Norma Legal Oficial del día 16 de Agosto del año 2001 (16/08/2001)

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TEXTO DE LA PÁGINA 43

MORDAZA, jueves 16 de agosto de 2001

NORMAS LEGALES

Pag. 208857

DISTRIBUCION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

SOLICITUD DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONOMICAS
USO ESSALUD USO ESSALUD Folios

Formulario

N° Expediente

8001
I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razon Social Direccion Telefono

N° de RUC II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido MORDAZA Documento MORDAZA de Identidad Dia Numero

Sector Publico (pago de aportes a cargo del MEF)

Apellido MORDAZA N° Autogenerado Telefono Personal

Nombres MORDAZA de Asegurado Regular Agrario Ano

Fecha de Ingreso Mes S/.

Mes

Ano

Permanencia Laboral Continua NO Laborando SI

Fecha de Cese

Dia

Mes

Cuatro ultimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificacion por vacaciones) Ano Mes S/. Ano Mes S/. Ano Mes S/. Ano

III. INFORMACION SOBRE LA PRESTACION ECONOMICA MORDAZA de Prestacion Economica Incapacidad Temporal Maternidad 1° Armada Maternidad 2° Armada Banco

IV. CALCULO DE LA PRESTACION A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA Dia Del Dia Al Mes Ano Importe Total en letras Mes Ano Dias Subsidiados Subsidio Diario Importe Total(sin centimos) S/.

Calificador V. DECLARACION JURADA DEL ASEGURADO TITULAR

Revisor

Jefe de Oficina

Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ . .......................................... Son (...................................... ....................... ............................................................................................................................................................... pago de prestaciones economicas, ..) como por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentacion que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetandome a verificacion posterior y a las sanciones a que hubiere lugar .

Firma del Asegurado Titular VI. DECLARACION JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Declaro bajo juramento que los datos y la documentacion que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vinculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, estos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetandome a verificacion posterior y a las sanciones a que hubiere lugar .

Firma y Sello de Recepcion Firma y Sello de la Entidad Empleadora

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

USUARIO