Norma Legal Oficial del día 16 de Agosto del año 2001 (16/08/2001)
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NORMAS LEGALES
MORDAZA, jueves 16 de agosto de 2001
VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DIAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO
Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Medicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente segun corresponda: En la primera MORDAZA : 1.- CMP o CITT por los primeros 20 dias de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el Articulo 12° de la Ley N° 26790. 2.- CITT a partir del vigesimo primer dia de incapacidad. En la MORDAZA MORDAZA y siguientes : 1.- CITT por los dias de incapacidad.
N° Certificado
N° dias Del Del Del Del Del Del
Dia
Mes
Ano Al Al Al Al Al Al
Dia
Mes
Ano
Total de dias INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001
¿Cuando utilizo este formulario? Este formulario lo utilizara la entidad empleadora cuando solicite el reembolso de las prestaciones economicas por Incapacidad Temporal o Maternidad, segun sea el caso. ¿Como lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos de la entidad empleadora y del asegurado segun corresponda, siguiendo las instrucciones siguientes : I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razon social, direccion y telefono de la entidad empleadora. - Consigne el N° de RUC y solo en caso de pertenecer al Sector Publico y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF, indicarlo en el recuadro correspondiente. II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el apellido MORDAZA, apellido MORDAZA y nombres del asegurado. - Consigne el MORDAZA de documento de identidad, segun la codificacion siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carne de Extranjeria (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carne Fuerzas Armadas (7) Carne Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Codigo Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el numero de documento de identidad, numero autogenerado, el telefono personal, el MORDAZA de asegurado, fecha de ingreso y cese (consigne el ano en cuatro digitos), en caso no MORDAZA cesado marcar con un aspa en el recuadro "si" continua laborando. - Consigne el mes y el ano y el importe de las cuatro ultimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (sin incluir gratificaciones ni bonificacion por vacaciones) III. INFORMACION SOBRE LA PRESTACION ECONOMICA - Indique el MORDAZA de prestacion que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque. IV. CALCULO DE LA PRESTACION A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la informacion que sustenta el monto a pagar por la prestacion solicitada, el importe total se consignara sin centimos con redondeo al sol, si es igual o mayor a 0.50. V. DECLARACION JURADA DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el importe pagado por la entidad empleadora en numeros y letras con referencia a las prestaciones economicas por las cuales solicita el reembolso. Asimismo consignar la firma del asegurado. VI. DECLARACION JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la firma y sello de la entidad empleadora. VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DIAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO - Por cada documento o CITT debera consignar : su numero, cantidad de dias de descanso medico y la fecha de inicio y termino del mismo. VIII. OBSERVACIONES Si tuviera mas de un empleador dentro del periodo de los cuatro meses calendario anteriores a la contingencia, debera llenar un formulario por cada empleador.
OBSERVACIONES (USO ESSALUD)
FECHA DE PROGRAMACION DE PAGO