Norma Legal Oficial del día 16 de Agosto del año 2001 (16/08/2001)

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TEXTO DE LA PÁGINA 45

MORDAZA, jueves 16 de agosto de 2001

NORMAS LEGALES

Pag. 208859

DISTRIBUCION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

SOLICITUD DE REEMBOLSO DE PRESTACIONES ECONOMICAS
USO ESSALUD USO ESSALUD Folios

Formulario

N° Expediente

8001
I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razon Social Direccion

N° de RUC II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido MORDAZA Documento MORDAZA de Identidad

Sector Publico (pago de aportes a cargo del MEF)

Telefono

Apellido MORDAZA N° Autogenerado Telefono Personal

Nombres

Numero

MORDAZA de Asegurado Regular Agrario Ano

Fecha de Ingreso

Dia

Mes

Ano

Permanencia Laboral Continua NO Laborando SI

Fecha de Cese

Dia

Mes

Cuatro ultimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificacion por vacaciones) Mes S/. Ano Mes S/. Ano Mes S/. Ano Mes S/. Ano

III. INFORMACION SOBRE LA PRESTACION ECONOMICA MORDAZA de Prestacion Economica Incapacidad Temporal Maternidad 1° Armada Maternidad 2° Armada Banco

IV. CALCULO DE LA PRESTACION A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA Dia Del Dia Al Mes Ano Importe Total en letras Mes Ano Dias Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/.
(sin centimos)

Calificador

Revisor

Jefe de Oficina

V. DECLARACION JURADA DEL ASEGURADO TITULAR Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ ...................................... Son ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..............................................................................................................................................................) como pago de prestaciones economicas, por las cuales la entidad empleadora solicita el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentacion que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetandome a verificacion posterior y a las sanciones a que hubiere lugar .

Firma del Asegurado Titular VI. DECLARACION JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Declaro bajo juramento que los datos y la documentacion que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vinculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional, estos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetandome a verificacion posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma y Sello de Recepcion Firma y Sello de la Entidad Empleadora

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

ESSALUD