Norma Legal Oficial del día 16 de Agosto del año 2001 (16/08/2001)

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TEXTO DE LA PÁGINA 47

MORDAZA, jueves 16 de agosto de 2001

NORMAS LEGALES

Pag. 208861

DISTRIBUCION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

SOLICITUD DE PAGO DIRECTO DE PRESTACIONES ECONOMICAS
USO ESSALUD Formulario N° Expediente USO ESSALUD Folios

8002
I. DATOS DEL ASEGURADO Apellido MORDAZA Apellido MORDAZA Nombres Provincia

Dir. : Av./ Jr. / MORDAZA / Block / Carretera / Malecon / Plaza MORDAZA Numero

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Documento de Identidad Telefono Personal

N° Autogenerado Dia Fecha Ingreso Fecha Cese Permanencia Laboral Mes Ano Continua Laborando SI NO

MORDAZA de asegurado
(Ver Tabla 1)

Cuatro ultimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificacion por vacaciones) Mes S/. Ano Mes S/. Ano Mes S/. Ano Mes S/. Ano

II. INFORMACION SOBRE LA PRESTACION ECONOMICA Incapacidad Temporal MORDAZA de Prestacion Economica Maternidad Maternidad 1° Armada 2° Armada Dia Mes Ano Lactancia Sepelio Banco Dia Mes Ano

Fecha de Nacimiento del lactante

Fecha de Fallecimiento del asegurado

III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razon Social Telefono MORDAZA Documento de Identidad Numero

Dir. : Av. / Jr. / MORDAZA / Block / Carretera / Malecon / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO
DATOS DEL BENEFICIARIO (Para prestacion por Lactancia o Sepelio )

Apellidos y Nombres o Razon Social

Telefono

MORDAZA

Documento de Identidad Numero

Dir. : Av./ Jr. / MORDAZA / Block / Carretera / Malecon / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

DATOS DEL LACTANTE (Solo para prestacion por Lactancia)

Apellido MORDAZA

Apellido MORDAZA

Nombres

N° Autogenerado

Firma y Sello de la Entidad Empleadora
Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentacion que se adjunta a la presente son verdaderos. Como empleador declaro que el asegurado tuvo vinculo laboral con la empresa en el momento de la contingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo y enfermedad profesional, estos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetandome a verificacion posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del AseguradoTitular Firma del Beneficiario (solo sepelio)
Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentacion que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetandome a verificacion posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente.

Firma del Apoderado (de ser el caso)
N° L.E./ DN.I. Nombres y Apellidos :

Firma y Sello de Recepcion

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

USUARIO