Norma Legal Oficial del día 16 de Agosto del año 2001 (16/08/2001)


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TEXTO DE LA PÁGINA 50

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NORMAS LEGALES

MORDAZA, jueves 16 de agosto de 2001

V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DIAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO
Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Medicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente segun corresponda : En la primera MORDAZA : 1.- CMP o CITT por los primeros 20 dias de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el articulo 12° de la Ley N° 26790. 2.- CITT a partir del vigesimo primer dia de incapacidad. En la MORDAZA MORDAZA y siguientes : 1.- CITT por los dias de incapacidad.

N° Certificado

N° dias Del Del Del Del Del Del

Dia

Mes

Ano Al Al Al Al Al Al

Dia

Mes

Ano

Total de dias

REQUISITOS QUE ACOMPANAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan)
N° REQUISITOS
INCAPACIDAD TEMPORAL MATERNIDAD LACTANCIA SEPELIO

1

Aviso de Accidente de Trabajo, en original, en el caso que la incapacidad temporal sea originada por un accidente de trabajo y el asegurado este afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo con una EPS. En el caso de hijos extra matrimoniales mostrar la partida de nacimiento original del lactante. De ocurrir el fallecimiento de la MORDAZA, el padre o tutor presentara la partida de defuncion de la madre. En caso el padre no sea el tutor ademas, documento de tutela. En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante. Los pensionistas D.L. N° 19990, D.L. N° 18846, D.L. N° 20530 y AFP MORDAZA simple del ultimo talon de pago y mostrar original. Partida y Certificado de Defuncion, presentar MORDAZA simple, mostrar original. MORDAZA del Documento que acredite a los herederos o el vinculo familiar con el asegurado o el vinculo con la MORDAZA menor de edad, segun corresponda, mostrar original. MORDAZA del poder de los beneficiarios otorgado a uno de ellos o Declaracion Jurada por la cual asume total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho, segun corresponda. Comprobantes de Pago originales, por servicios funerarios a nombre del beneficiario. MORDAZA simple del Comprobante de Pago por concepto de MORDAZA o terreno para sepultura o cremacion asi no se solicite reembolso por este concepto. Certificado de necropsia en caso de muerte subita y/o violenta, acompanado del parte policial. En caso de asegurados cuyos restos MORDAZA inhumados en zonas rurales, para cumplir con los requisitos 7 y 8, podran presentar una MORDAZA de Gastos, adjuntando recibos simples u otros documentos en original, que sustenten el pago de los gastos efectuados, los cuales deben estar visados por autoridad competente del lugar. En caso de fallecimiento por accidente de trabajo, presentar Declaracion Jurada del empleador, indicando que el asegurado no estaba obligado a estar afiliado al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. En caso de asegurados que fallecen en el extranjero, presentar los documentos indicados en los numerales 5, 7 y 8 debidamente traducidos y con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores, si corresponde.

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CALCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD) Dia Del Dia Al Mes Ano Importe Total en letras Mes Ano Dias Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/.
(sin centimos)

Calificador OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

Revisor

Jefe de Oficina

FECHA DE PROGRAMACION DE PAGO

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