Norma Legal Oficial del día 16 de Agosto del año 2001 (16/08/2001)
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TEXTO DE LA PÁGINA 53
MORDAZA, jueves 16 de agosto de 2001
NORMAS LEGALES
Pag. 208867
DISTRIBUCION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA
SOLICITUD DE CANJE DE CERTIFICADOS DE REEMBOLSO
Formulario USO ESSALUD N°
USO ESSALUD Folios N°
Referencia solicitud anterior N°
8005
I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Apellidos y Nombres o Razon Social Telefono Telefono
Dir. : Av./ Jr. / MORDAZA / Block / Carretera / Malecon / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote
Distrito
Provincia
N° de RUC Banco Continental
Entidad Pagadora Banco de Credito
Banco de la Nacion
II. DATOS DE LOS CERTIFICADOS DE REEMBOLSO A CANJEAR N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Total de Certificados Presentados Monto Total S/. Total Certificados conformes para canje
N° Certificado
Fecha de Giro del Certificado
Importe S/.
Codigo Banco Fondo
U S O E S S A L U D N° Expediente Calificacion Expediente
Conforme Conforme Conforme Conforme Conforme Conforme Conforme Conforme Conforme Conforme Conforme Conforme Conforme Conforme Conforme Conforme Conforme Pendiente Pendiente Pendiente Pendiente Pendiente Pendiente Pendiente Pendiente Pendiente Pendiente Pendiente Pendiente Pendiente Pendiente Pendiente Pendiente Pendiente
Total Certificados Pendientes
Firma y Sello del Empleador
Como empleador declaro bajo juramento que los datos y la documentacion que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetandome a verificacion posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.
Firma y Sello de Recepcion
NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS
USUARIO