Norma Legal Oficial del día 16 de Agosto del año 2001 (16/08/2001)

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TEXTO DE LA PÁGINA 57

MORDAZA, jueves 16 de agosto de 2001

NORMAS LEGALES

Pag. 208871

DISTRIBUCION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

SOLICITUD DE PAGO DE PRESTACIONES ECONOMICAS DE SEGUROS PRIVADOS
USO ESSALUD Formulario N° Expediente USO ESSALUD Folios

8006
I. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR Apellido MORDAZA Apellido MORDAZA Nombres

Dir. : Av./ Jr. / MORDAZA / Block / Carretera / Malecon / Plaza

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

N° de Telefono

Documento de Identidad Fecha de Pago Ultimo Aporte

MORDAZA

Numero

N° Autogenerado Contrato de Afiliacion Mes Dia

N° del Contrato de Afiliacion MORDAZA de asegurado
(Ver Tabla 1)

Dia

Mes

Ano

Plan de Salud

Fecha de Suscripcion Fecha de Vencimiento Fecha de Renovacion

Ano

Nombre o Razon Social del Centro de Educacion Superior donde estudio (Solo en caso de sepelio universitario)

II. INFORMACION SOBRE LA PRESTACION ECONOMICA MORDAZA de Prestacion Economica Incapacidad Temporal Fecha de Nacimiento del lactante Maternidad Dia Mes Lactancia Ano Sepelio Fecha de Fallecimiento del asegurado Banco Dia Mes Ano

DATOS DEL LACTANTE (Solo para prestacion por Lactancia)

Apellido MORDAZA

Apellido MORDAZA

Nombres

N° Autogenerado

III. DATOS DE LA PERSONA DISTINTA AL TITULAR QUE COBRA LA PRESTACION
DATOS DEL BENEFICIARIO

Apellidos y Nombres

Telefono

MORDAZA

Documento de Identidad Numero

Dir. : Av./ Jr. / MORDAZA / Block / Carretera / Malecon / Plaza N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

Firma del AseguradoTitular

Firma del Beneficiario

Firma del Apoderado (de ser el caso)
N° L.E./ DN.I. Nombres y Apellidos :

Como asegurado/beneficiario declaro bajo juramento que los datos y la documentacion que se adjunta a la presente son verdaderos, sujetandome a verificacion posterior y a las sanciones a que hubiere lugar. En caso de Sepelio; como Beneficiario que acredito los gastos funerarios, declaro haberlos efectuado personalmente.

Firma y Sello de Recepcion

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

USUARIO