Norma Legal Oficial del día 16 de Agosto del año 2001 (16/08/2001)
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TEXTO DE LA PÁGINA 58
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NORMAS LEGALES
MORDAZA, jueves 16 de agosto de 2001
IV. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DIAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO
Se adjunta a la presente solicitud los Certificados de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT que acreditan el derecho a las prestaciones economicas por Incapacidad Temporal o Maternidad segun detalle :
N° Certificado
N° dias Del Del Del Del
Dia
Mes
Ano Al Al Al Al
Dia
Mes
Ano
Total de dias
INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8006
¿Cuando utilizo este formulario? Este formulario lo utilizara el asegurado o beneficiario de Seguros Privados de ESSALUD cuando solicite el pago directo de las prestaciones economicas por Incapacidad Temporal, Maternidad, Lactancia o Sepelio segun sea el caso. ¿Como lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos del asegurado, beneficiario, tutor, familiar segun corresponda, teniendo en cuenta las siguientes instrucciones : I. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el apellido MORDAZA, apellido MORDAZA y nombres. - Consigne la direccion y el numero de telefono. - Consigne el MORDAZA de documento de identidad, segun la codificacion siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carne de Extranjeria (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carne Fuerzas Armadas (7) Carne Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Codigo Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el numero del documento de identidad y el numero autogenerado. - Consigne el numero de Contrato de Afiliacion. - Consigne la fecha de pago del ultimo aporte. - Consigne la fecha de suscripcion, fecha de vencimiento y fecha de renovacion del contrato de afiliacion. - Consigne el MORDAZA de asegurado, segun tabla N° 01. - Consigne el plan de salud al cual se encuentra afiliado, segun se trate : - Independiente : unico - Universitario : 1, 2, 3, 4 o 5 - Personal y Familiar : esencial, MORDAZA o completo. - Solo en caso de solicitud de Seguro Universitario, consigne el nombre o razon social del centro superior donde estudio el asegurado fallecido. II. INFORMACION SOBRE LA PRESTACION ECONOMICA - Consigne el MORDAZA de prestacion economica que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago. - Consigne la fecha de nacimiento del lactante o la fecha de fallecimiento del asegurado (consigne el ano con cuatro digitos). - Consigne el apellido MORDAZA,materno y nombre del lactante. Asimismo consigne su numero de autogenerado. III. DATOS DE PERSONAS DISTINTAS AL TITULAR QUE COBRAN LA PRESTACION - Consigne los apellidos y nombres del beneficiario, tutor o familiar que cobra la prestacion economica correspondiente al Seguro Independiente o Seguro Independiente Personal y Familiar. - Consigne el MORDAZA de documento de identidad, segun la codificacion siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carne de Extranjeria (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carne Fuerzas Armadas (7) Carne Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Codigo Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el numero del documento de identidad correspondiente. - Consigne la direccion del beneficiario que cobra la prestacion. - En los casos del Seguro Universitario, consignar los apellidos y nombres, telefono y el MORDAZA de documento de identidad de los padres y/o familiar, beneficiario segun la codificacion establecida. - Los datos del familiar beneficiario seran consignados unicamente cuando los padres le otorguen poder notarial para que solicite y cobre la prestacion. IV. CERTIFICADOS DE INCAPACIDAD TEMPORAL QUE ACREDITEN LOS DIAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO Por cada documento o CITT debera consignar : su numero, cantidad de dias de descanso medico y la fecha de inicio y termino del mismo. V. OBSERVACIONES a) En caso que la solicitud sea presentada por un tercero, debera consignar su firma, nombres y apellidos completos y el numero de su L.E. o D.N.I. b) Cuando solicite la prestacion por Lactancia por parto multiple, debera presentar una solicitud por cada lactante. Tabla N° 01 MORDAZA de Asegurado Codigo 35 40 41 42 Descripcion Seguro Universitario Seguro Independiente Seguro Personal Seguro Familiar
MONTO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD). Importe Total S/.
(sin centimos)
Importe Total en letras
Calificador
Revisor
Jefe Oficina
OBSERVACIONES (USO ESSALUD)