Norma Legal Oficial del día 16 de Agosto del año 2001 (16/08/2001)

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TEXTO DE LA PÁGINA 59

MORDAZA, jueves 16 de agosto de 2001

NORMAS LEGALES

Pag. 208873

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SOLICITUD DE REGISTRO DE BENEFICIARIO PARA EL OTORGAMIENTO DE LA PRESTACION POR SEPELIO
Formulario

N° de Orden
USO EsSALUD Folio Lote

8007
I. MORDAZA DE SOLICITUD Inscripcion Modificacion DATOS DEL TITULAR

N° de Registro (Uso EsSALUD)

II. SEGURO DE SALUD Regular Independiente DATOS DEL TITULAR Regimenes Especiales Universitario Agrario

Otro ...................................

III. DATOS DEL TITULAR Apellido MORDAZA Apellido MORDAZA Nombres

MORDAZA Tabla 1

Documento de Identidad N°

Dia

Fecha de Nacimiento Ano Mes

Sexo M F

N° de Telefono

Dir. : Av. / Jr. / MORDAZA / Block / Carretera / Malecon / Plaza

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

Dpto.

IV. DATOS DEL BENEFICIARIO Apellido MORDAZA Apellido MORDAZA Nombres

Relacion de Afinidad Conyuge DATOS DEL TITULAR MORDAZA Tabla 1 Hijo Padres Fecha de Nacimiento Ano Mes Hermano Sexo M F Otro ............... N° de Telefono

Documento de Identidad N°

Dia

Dir. : Av. / Jr. / MORDAZA / Block / Carretera / Malecon / Plaza

N°/Km/Mz/Int/Dpto/Lote

Distrito

Provincia

Dpto.

Firma del Asegurado

Huella digital indice derecho Firma y Sello de Recepcion

OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

EsSALUD asume como verdaderos los datos consignados en atencion a la presuncion de veracidad contemplada en la Ley N° 25035 Ley de Simplificacion Administrativa

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS