Norma Legal Oficial del día 16 de Agosto del año 2001 (16/08/2001)

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TEXTO DE LA PÁGINA 61

MORDAZA, jueves 16 de agosto de 2001

NORMAS LEGALES

Pag. 208875

DISTRIBUCION GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

SOLICITUD DE REGISTRO DE CUENTA BANCARIA PARA REEMBOLSO POR PRESTACIONES ECONOMICAS
MORDAZA de Solicitud Formulario USO ESSALUD N° de Registro Inscripcion Modificacion

8008

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razon Social N° Telefono N° RUC / NIT

Dir. : Av./Jr./Calle/Block/Carretera/Malecon/Plaza

N°/Km/Mz/Int/Dpt/Lote

Distrito

Provincia

II. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Apellidos y Nombres Telefono MORDAZA Documento de Identidad Numero

Cargo que ocupa en la empresa
PODER DE REPRESENTACION (Inscrito en registros publicos)

Ficha / Partida Electronica N°

Tomo N°

Fojas N°

Asiento N°

III. REGISTRO DE CUENTA BANCARIA PARA REEMBOLSOS POR PRESTACIONES ECONOMICAS Cuenta Bancaria (Moneda en nuevos soles) Numero : Ambito : Nacional Local Banco Seleccionado (Marcar solo uno) Banco Continental Banco Banco

IV. ACTIVACION DE CUENTA BANCARIA (USO ESSALUD)

Dia Fecha

Mes

Ano

Firma y Sello del Responsable

Firma y Sello del Representante Legal Entidad Empleadora
Declaro bajo juramento que los datos consignados en los rubros I al III de la presente solicitud son verdaderos sujetandome a verificacion posterior y sanciones a que hubiere lugar

Firma y Sello de Recepcion

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS