Norma Legal Oficial del día 25 de Diciembre del año 2001 (25/12/2001)
Si dese vizualizar el documento entero como pdf click aqui.
TEXTO DE LA PÁGINA 19
MORDAZA, martes 25 de diciembre de 2001
NORMAS LEGALES
ANEXO 02
Pag. 214449
FORMATOS DE INFORME DE POSTERGACION DE DESCANSO PRE-NATAL
Llenar el codigo del Centro Asistencial que corresponda
N°
GERENCIA NACIONAL DE SALUD SUB GERENCIA DE EVALUACION MEDICA
000001
Colocar fecha de emision del informe
MEDICO/AUDITORIA
FORM A TO DE INFORM E M E DICO DE P O S T E R G A C ION DEL DESCANSO P R E -NATAL
Dia Mes Ano
1
CODIGO DEL CENTRO ASISTENCIAL DATOS DEL MORDAZA
Llenar con el autogenerado y el N° de LE/DNI
2 FECHA DEL INFORME:
Autogenerado L .EL./D .N .I.
Escribir los apellidos y nombres de la MORDAZA Colocar la fecha de inicio de la MORDAZA regla y la fecha probable de parto
A P E L L ID O S : ............................................................................................................................................................................................................................................................... NOMBRES: ...............................................................................................................................................................................................................................................................
ANTECEDENTES OBSTETRICOS
Dia Mes Ano
INF O R M E F INAL: De continuar las condiciones clinicas
P R O C E D E P O S T E R G A C ION D E L D E S C A N S O P R E - MORDAZA
F .U.R.
Marcar si procede la postergacion en forma total o parcial Colocar la fecha de inicio del descanso por maternidad Indicar la Edad Gestacional Anotar como ha evolucionado el embarazo hasta la fecha del informe Marcar si no procede la postergacion del descanso pre-natal Colocar la condicion del feto, por evaluacion clinica
F .P.P
TOTAL
P A R C IAL E D A D G E S T A C I O N A L ......................... A P A R T I R D E : . ............................................ EVOLUCION DEL EMBARAZO
...................................................................................... ...................................................................................... ......................................................................................
NO PROCEDE POSTERGACION DEL DESCANSO P R E - MORDAZA
FETO AEG PEG
Observaciones:
NOMBRE DEL MEDICO :
CMP:
Indicar alguna observacion relevante; ejemplo, el porque no procede la postergacion del descanso por maternidad
F I R M A Y S E L L O D E L M E D IC O
Escribir el nombre y la colegiatura del medico auditor en forma MORDAZA y legible
Formato de Informe Medico de postergacion del Descanso Pre-Natal - AUDITORIA/MEDICO