Norma Legal Oficial del día 25 de Diciembre del año 2001 (25/12/2001)

Si dese vizualizar el documento entero como pdf click aqui.

TEXTO DE LA PÁGINA 22

Pag. 214452

ANEXO 04
FORMATO DE REGISTRO DE FIRMAS

R E G IST RO D E FIR M A S

GE RE N CI A CE N T R AL DE S AL U D GERENCIA NACIONAL DE M e d i ca Su b -G e re n cia d e E va lu a cio nSALUD

Sub - Gerencia de Evaluacion Medica

LL E NA R CO N L E TRA D E IM P RE NT A Y FIRMA R C ON LAP IC ER O T INTA N EG RA
DAT OS DE LA UNIDAD ORGA NICA

G . De pa rtam ent al

EPS

E C AP

Hos pital Nac ion al / C e ntro As ist enc ia l

DAT OS PE RSONAL ES D EL PROFE SIONAL

Ape llido Pa tern o

Ap ellid o Ma tern o

No m b res

Indicar el MORDAZA de establecimiento que corresponda

NORMAS LEGALES

M EDICO

ODONTOL OGO

OBS TETRIZ

Nº d e C MORDAZA iat ura

Re gistro de Es p ec ialis ta

Marcar el MORDAZA de Profesional de la Salud

E s pec ia lid ad :

Colocar apellidos y nombres completos del profesional a registrar

Indicar la Especialidad Medica Firmar como figura en su LE / DNI

Anotar el Registro de Especialidad Medica Escribir el N° de Colegiatura Medica
F IR MA C O M P LE T A F IR MA CO R T A

FIR M AR DE NTRO DE L R EC UA DR O CON LAP ICE RO TIN TA NE GR A
Nº R es olu cion d e A utor iz ac ion : Alta Ba ja

MORDAZA, martes 25 de diciembre de 2001

A ser llenado por la Sub Gerencia de Evaluacion Medica

Escribir la rubrica o firma corta de uso cotidiano y que se encuentra registrada en el Ministerio de Salud

Formato de Registro de Firmas