Norma Legal Oficial del día 25 de Diciembre del año 2001 (25/12/2001)


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TEXTO DE LA PÁGINA 24

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NORMAS LEGALES
ANEXO 07

MORDAZA, martes 25 de diciembre de 2001

FORMATO DE AUDITORIA MEDICA DE CITT

GERENCIA CENTRAL DE SALUD SUB GERENCIA D E E V A L U A C ION MEDICA

Llenar el codigo del Centro Asistencial que corresponda

F O R M A T O D E A U D I T O R I A M E D I C A D E L C E R T I F I C A D O D E I N C A P A C IDA D TEM P ORAL PARA EL TRABAJO
Dia M e s Ano
1

CODIGO DEL CENTRO DE ATENCION:

2 FECHA DE EVALUACION:

Colocar fecha de la evaluacion

3
Colocar el numero que corresponda :
4 MORDAZA de Atencion :

N° de CITT :

Numero de CITT auditado
5 Contingencia:

Marcar con una X :
6 ¿Se dispone de la Historia Clinica? 7 ¿Esta el numero de CITT registrado en la HC? 8 ¿Esta la consulta registrada en la Historia Clinica? 9 ¿Que motivo la emision de CITT?

SI SI SI

NO NO NO

Marcar el MORDAZA de atencion y contingencia

a. b.
10 Diagnosticos CIE 10 en :

Colocar el criterio para la emision de CITT

Medico Auditor: ¿El diagnostico esta registrado en: E s c ribirlo a continuacion: a) b)
11 Procedimiento realizado: 12 Descanso medico asociado a:

Historia Clinica: Historia Clinica Fecha: Fecha:

CITT:

Reporte CITT-4: NO

Consulta El Diagnostico fue: a) (Dx. PRESUNTIVO) b) (Dx. DEFINITIVO) Fecha:

Codigo:

Diagnostico Clinico

P rocedimiento Medico

Procedimiento Quirurgico SI SI NO NO

13 ¿Los examenes auxiliares confirmaron el Diagnostico? 14 ¿El tratamiento se relaciona con el Diagnostico?

No consignado

15 E s c ribir el Trabajo Habitual del asegurado:_______________________

No consignado en H.C. SI NO Nivel resultante

16 Utilizo la Guia de Calificacion del Tiempo de Incapacidad Temporal para el Trabajo 17 ¿Es el tiempo de descanso adecuado para la patologia reportada ?

a) SI b) NO
18 Fecha de Inicio:

Entonces el descanso es :
Dia/Mes/Ano Dia/Mes/Ano

Excesivo

Escaso
Dia/Mes/Ano

En la H. Clinica:
19 Fecha de Fin:
Dia/Mes/Ano

En el CITT:
Dia/Mes/Ano

Reporte CITT-4:
Dia/Mes/Ano

En la H. Clinica:
20 Fecha de Otorgamiento:
Dia/Mes/Ano

En el CITT:

Reporte CITT-4:

Dia/Mes/Ano

Dia/Mes/Ano

En la H. Clinica:

En el CITT:
Dia/Mes/Ano

Reporte CITT-4:

Colocar aquellos hallazgos relevantes durante la auditoria medica

21 Fecha de Ingreso al Sistema CITT - 4 :

Observaciones:

M E D ICO AUDITOR:

CMP:

Escribir el nombre y la colegiatura del medico auditor en forma MORDAZA y legible

Formato de Auditoria Medica del Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo

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