Norma Legal Oficial del día 15 de Junio del año 2001 (15/06/2001)


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TEXTO DE LA PÁGINA 47

MORDAZA, viernes 15 de junio de 2001

NORMAS LEGALES

Pag. 204485

DISTRIBUCION GRATUITA - PRESENTAR SIN TACHAS NI ENMENDADURAS

SOLICITUD DE REGULARIZACION DE PAGOS DE REGIMENES ESPECIALES
01

FORMULARIO

DOCUMENTO DE MORDAZA IDENTIDAD (Ver Tabla) NOMBRES Y APELLIDOS

NUMERO

AUTOGENERADO
04

N° DE SOLICITUD

3007

RUBRO I. DOMICILIO DEL ASEGURADO
TABLA: Documento de Identidad AVENIDA, MORDAZA, MORDAZA, ETC Nº/ MANZANA

MORDAZA 01 02 03

Descripcion
Libreta Electoral / DNI Carne de Fuerzas Policiales Carne de Fuerzas Armadas Carne de Extranjeria Pasaporte

INT. / LOTE

URBANIZACION

DISTRITO

PROVINCIA

04 07

DEPARTAMENTO

TELEFONO

RUBRO II. MORDAZA DE ASEGURADO

Marcar con un aspa ("X") de acuerdo al MORDAZA de regularizacion

FACULTATIVO INDEPENDIENTE

CONTINUADOR FACULTATIVO

AMA DE MORDAZA Y/O MORDAZA DE FAMILIA 5%

AMA DE MORDAZA Y/O MORDAZA DE FAMILIA 9%

RUBRO III. DATOS DE INSCRIPCION Y/O REGULARIZACION

Llenar los recuadros con los codigos de documentos correspondientes

Nº DE RESOLUCION

Nº MORDAZA DE REGULARIZACION DE INSCRIPCION

RUBRO IV. MORDAZA REGULARIZACION Marcar con un aspa ("X") de acuerdo al MORDAZA de regularizacion
Pago menor al 9% de la remuneracion minima MORDAZA
(5% en el caso de las aseguradas amas de MORDAZA, de corresponder)

Resolucion de perdida por pago menor al 9% de la remuneracion minima MORDAZA
(5% en el caso de las aseguradas amas de MORDAZA, de corresponder)

Error en la consignacion del fondo del aporte
(Si ha pagado erroneamente a la ONP)

Nota: Consignar los pagos efectuados al fondo de salud al reverso del formato.

50

Declaro bajo juramento que no he adquirido hasta la fecha la condicion de asegurado regular (TRABAJADOR DEPENDIENTE). La presente solicitud expresa la verdad y de ser falso me someto a las sanciones a que hubiere lugar. Asimismo, reconozco que las prestaciones que se me otorgaron durante el periodo de perdida deberan ser cobrados por ESSALUD.

FIRMA

FECHA Y SELLO ESSALUD

ESSALUD

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