Norma Legal Oficial del día 15 de Junio del año 2001 (15/06/2001)
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TEXTO DE LA PÁGINA 47
MORDAZA, viernes 15 de junio de 2001
NORMAS LEGALES
Pag. 204485
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SOLICITUD DE REGULARIZACION DE PAGOS DE REGIMENES ESPECIALES
01
FORMULARIO
DOCUMENTO DE MORDAZA IDENTIDAD (Ver Tabla) NOMBRES Y APELLIDOS
NUMERO
AUTOGENERADO
04
N° DE SOLICITUD
3007
RUBRO I. DOMICILIO DEL ASEGURADO
TABLA: Documento de Identidad AVENIDA, MORDAZA, MORDAZA, ETC Nº/ MANZANA
MORDAZA 01 02 03
Descripcion
Libreta Electoral / DNI Carne de Fuerzas Policiales Carne de Fuerzas Armadas Carne de Extranjeria Pasaporte
INT. / LOTE
URBANIZACION
DISTRITO
PROVINCIA
04 07
DEPARTAMENTO
TELEFONO
RUBRO II. MORDAZA DE ASEGURADO
Marcar con un aspa ("X") de acuerdo al MORDAZA de regularizacion
FACULTATIVO INDEPENDIENTE
CONTINUADOR FACULTATIVO
AMA DE MORDAZA Y/O MORDAZA DE FAMILIA 5%
AMA DE MORDAZA Y/O MORDAZA DE FAMILIA 9%
RUBRO III. DATOS DE INSCRIPCION Y/O REGULARIZACION
Llenar los recuadros con los codigos de documentos correspondientes
Nº DE RESOLUCION
Nº MORDAZA DE REGULARIZACION DE INSCRIPCION
RUBRO IV. MORDAZA REGULARIZACION Marcar con un aspa ("X") de acuerdo al MORDAZA de regularizacion
Pago menor al 9% de la remuneracion minima MORDAZA
(5% en el caso de las aseguradas amas de MORDAZA, de corresponder)
Resolucion de perdida por pago menor al 9% de la remuneracion minima MORDAZA
(5% en el caso de las aseguradas amas de MORDAZA, de corresponder)
Error en la consignacion del fondo del aporte
(Si ha pagado erroneamente a la ONP)
Nota: Consignar los pagos efectuados al fondo de salud al reverso del formato.
50
Declaro bajo juramento que no he adquirido hasta la fecha la condicion de asegurado regular (TRABAJADOR DEPENDIENTE). La presente solicitud expresa la verdad y de ser falso me someto a las sanciones a que hubiere lugar. Asimismo, reconozco que las prestaciones que se me otorgaron durante el periodo de perdida deberan ser cobrados por ESSALUD.
FIRMA
FECHA Y SELLO ESSALUD
ESSALUD