Norma Legal Oficial del día 09 de Febrero del año 2006 (09/02/2006)
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TEXTO DE LA PÁGINA 79
MORDAZA, jueves 9 de febrero de 2006
NORMAS LEGALES
Pag. 312241
ANEXO Nº 02
N°.
HOJA DE INTERNAMIENTO
1. CONDUCTOR O PROPIETARIO 1.1 DATOS PERSONALES APELLIDOS NOMBRES N° D.N.I. DOMICILIO 1.2 CREDENCIAL DE CONDUCTOR POSEE? SI NO NUM. (SOLAMENTE SI POSEE)
FECHA
HORA
VIGENCIA (DD/MM/AAAA)
2. PERSONA JURIDICA A LA QUE PERTENECE O ESTA AFILIADO EL VEHICULO 2.1 ASOCIACION, EMPRESA U OTRO RAZON SOCIAL DOMICILIO 2.2 PERMISO DE OPERACION POSEE? SI 3 DATOS DEL VEHICULO MORDAZA ANO DE FAB. MODELO 4. INFRACCION A LA ORDENANZA N°. 049-2004-MDSM QUE MOTIVA EL INTERNAMIENTO DEL VEHICULO CODIGO DESCRIPCION % UIT PLACA NO NUM. (SOLAMENTE SI POSEE) VIGENCIA (DD/MM/AAAA)
5. VERIFICACION DE CARACTERISTICAS TECNICAS DEL VEHICULO MENOR A INTERNAR PARTES ESTADO MORDAZA
TOLDO COBERTOR LLANTAS PARABRISA LUCES FRENO LUCES DIRECC. FARO DELANT. PLUMILLAS MICA DE LUCES CHASIS
MARQUE CON UN "X" ADICIONALMENTE OTROS NO CONSIDERADOS CARACTERISTICA EN EL VEHICULO, MARQUE CON UN "X" SOBRE LA
PARTES MORDAZA
MOTOR MORDAZA HERRAM. BATERIA RADIO PARLANTES LINTERNA BOTIQUIN MORDAZA MORDAZA PLACA BOCINA GATA
ESTADO MALO
MALO
ASIENTO PUB. ASIENTO CHOF.
OBSERVACIONES:
FIRMA DEL ADMINISTRADOR
FIRMA DEL INSPECTOR MUNICIPAL
FIRMA DEL POLICIA NACIONAL
FIRMA DEL CONDUCTOR