Norma Legal Oficial del día 22 de agosto del año 1998 (22/08/1998)
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TEXTO DE LA PÁGINA 27
MORDAZA, sabado 22 de agosto de 1998 con los datos generales senalaDNI, C.E., Otro) No dos mas adelante, solicito mi inscripcion en el Registro de Empresas y Entidades que prestan servicios de salud vinculados a los lanes de salud de la seguridad social, de la Su erintendencia de E ntidades Prestadoras de Salud, adjuntandoP a documentacion requerida conforme al detalle siguiente: a) Ficha de Registro de Empresas y Entidades que prestan servicios vinculados a los planes de salud de la seguridad social (Anexo C). b) MORDAZA simple del documento de identidad. c) MORDAZA simple del titulo profesional. d) MORDAZA simple del registro del Colegio profesional. e) MORDAZA simple de los contratos de servicios suscritos con la (s) EPS o con la (s) Entidad (es) Empleadora (s). f) MORDAZA simple de la Licencia de Funcionamiento, otorgada por la Direccion de Salud correspondiente. Firma del Solicitante
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B. DEL REPRESENTANTE LEGAL (Solo para personas juridicas):
Nombres y apellidos Numemde R.U.C. Nacionalidad
Poder Inscrito en la Fti Np
1 Jurisdicci6nTerritorialdehoficinaR~l
Domicilio Leaal
Distrito Telefono
Provincia Fax
1
Departamento Correo Electronico
I--i
I
1
C. RELACION DE LA (S) EPS YIO ENTIDAD (ES) EMPLEADORA (S): (Con las que se mantiene contratos de senwios de salud)
ANEXOB
1. 2. 3. 4.
SOLICITUD DE INSCRXPCION (Persona Juridica)
MORDAZA, de de 199-
0
.
Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud Intendencia de Regulacion y Registro Presente.(Razon Social )con R.U.C. No - y con La em resa domicilio Pega l en (Direccion. Distrito v Provincia), debidamente representada por -(Nombre del (los) renresentant e(s) tia l (es), con documento de identidad No (L.E.. DNI. C.E., Qtro ) segun poder inscrito en la ficha No de l a Oficina Registra1 de (Indicar iurisdiccio nterritorial), solicita la inscripcion en el Registro de Empresas y Entidades que prestan servicios de salud vinculados a los planes de salud de la seguridad social, de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud, adjuntando la documentacion requerida, conforme al siguiente detalle: a> Ficha de Registro de Empresas y Entidades que prestan servicios vinculados a los planes de salud de la seguridad social (Anexo C). b> MORDAZA simple de la escritura publica de constitucion de la sociedad, inscrita en la Oficina Registra l correspondiente. c ) MORDAZA simple del Certificado de Acreditacion de Establecimientos de Salud, extendido por el Ministerio de Salud. d) MORDAZA simple de los contratos de servicios suscritos con la (s) EPS o con la (s) Entidad (es) Empleadora (s). Los servicios propios de las Entidades Empleadoras no estan sujetos a este requisito. e) Relacion del personal profesional de planta, responsable de la prestacion de los servicios de salud en sus diversas modalidades.
senores
D. MORDAZA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD / SERVICIOS DE APOYO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO (marcar con "X" lo que corresponda y consignar cantidad): 1. Establecimiento de Salud El Clinica
El Hospital El Instituto Policlinico l Centro de Salud Puesto de Salud Consultorio N*decamas 1 1 1 1
N" de camas [Il
L-l
E
2. Servicios de Apoyo Diagnostico y Terapeutico
Servicios de diagnostico clinico y anatomopatologico
r-----l Servicios de diagnostico por imagenes : Rayos X, Ecografia, Tomografia, Resonancia Magnetica Nuclear y Radio Diagnostico.
Otros : Centros de Hemodialisis, Rehabilitacion Otros Centros 0 (Especificar : Y
Horario:
24 EI
horas Otros (Especificar):
E. MORDAZA DE SERVICIOS QUE OFRECE:
a.Consulta Externa medicos odontologicos ClnffdeIrn
Firma del (los) Representante (s) Legal (es)
b. Emergencia
q
N° de Medicos N° de Topicos
m] N° de camas | | | | 1 r]
ANEXOC FICHA DE REGISTRO
q e. Centro quirurgico q f. Centro obstetrico q o
d. Unidad C.l..
c. Hospitalizacion
c l N°
de camas
N° de camas N° de quirofanos
N°de MORDAZA de parto
Il
CODIGO: Il Inscripci6n A. DATOS GENERALES [ Actualizacion o II R e n v a
Fecha: m c i o n
g. Imagenes i. Farmacia j. Otros
C l WsalasexamenRX~] Wde@p~fQ(Tj cl c l Especificar :
h. kboratorioClin¡co c l
Nombres y apellidos (Persona natural) / Razon Social (Persona juridica) b Numero de Documento de Identidad (L.E., D.N.I., C.E., Otros - Mo personas naturales) Direccion
Distrito
l
F. RELACION DEL PERSONAL PROFESIONAL DE SALUD (solo para personas juridicas): RELACION DEL PERSONAL MEDICO DE PLANTA (*)
APELLIDOS Y NOMBRES No REGISTRO CMP ESPEWUJDAD ff REGISTRO NACIONALDE ESPECIALMAS
Numero de R.U.C.
I Departamento Correo Electronico
I
I
Provincia Fax
Telefono
(*) Medicos ue daran atencion a los asegurados de la (s) EPS ylo Entidad (es)
Empleadora9s).