Norma Legal Oficial del día 29 de junio del año 2015 (29/06/2015)

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TEXTO DE LA PÁGINA 32

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El Peruano Lunes 29 de junio de 2015

ANEXO 2
FICHA DE REGISTRO DE RECICLADORES N° I.- DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS: DIRECCION: URB. / AAHH: N° DNI: LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO: ESTADO CIVIL: ASOCIACION DE RECICLADORES: TELEFONO: DISTRITO: CELULAR: AÑOS DE RESIDENCIA EN LIMA: EDAD: NIVEL EDUCATIVO: AÑO EN QUE SE INSCRIBIO A LA ASOCIACION: SEXO:

M

F

II.- DATOS FAMILIARES
N° MIEMBROS EN EL HOGAR: RELACIÓN DE MIEMBROS DE SU HOGAR NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO ¿SE DEDICA AL RECICLAJE? SI NO

III.- DATOS DE SALUD
¿CUENTA CON SEGURO MÉDICO? SI NO TIPO DE SEGURO MÉDICO: CENTRO DE SALUD DÓNDE SUELE ATENDERSE: ¿RECIBIÓ TRATAMIENTO? SI NO

EFERMEDADES Y/O ACCIDENTES QUE TUVO EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS

TIPO: N° DE DOSIS: VACUNAS FECHA CUMPLIMIENTO

1

2

TETANOS 3 4

5

HEPATITIS 1 2 3

OBSERVACIONES