Norma Legal Oficial del día 15 de Junio del año 2001 (15/06/2001)

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TEXTO DE LA PÁGINA 49

MORDAZA, viernes 15 de junio de 2001

NORMAS LEGALES

Pag. 204487

N° DE MORDAZA

01

FORMULARIO

MORDAZA DE REGULARIZACION DE PAGOS REGIMENES ESPECIALES

04 N° DE SOLICITUD PRESENTADA 05

3008
APELLIDOS Y NOMBRES

ESSALUD, luego de haber efectuado la verificacion del pago de regularizacion de regimenes especiales, ESSALUD, luego de haber efectuado la verificacion del pago de regularizacion de regimenes especiales otorga presente contancia a: otorga MORDAZA presenteconstancia a:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

MORDAZA

NUMERO

AUTOGENERADO

MORDAZA ASEGURADO

PERIODO Mes Ano

FORMULARIO MORDAZA N° de Orden

FECHA DE PAGO

MONTO

En tal sentido, adquirira el derecho de cobertura para recibir las prestaciones de seguridad social desde el mes de _______________ del ano __________________, asimismo, en caso se hubiese emitido Resolucion de Perdida esta queda sin efecto, de conformidad con los articulos 10° y 9° de la Resolucion de Gerencia General N° ..............-GG-ESSALUD-2001, respectivamente. Se expide la presente para los fines pertinentes.
FECHA: ____/____ /___________
Firma y Sello del ESSALUD

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