Norma Legal Oficial del día 16 de agosto del año 2001 (16/08/2001)
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TEXTO DE LA PÁGINA 48
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NORMAS LEGALES
MORDAZA, jueves 16 de agosto de 2001
V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DIAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO
Se adjunta a la presente solicitud los Certificados Medicos Particulares - CMP o Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo siguiente segun corresponda : En la primera MORDAZA : 1.- CMP o CITT por los primeros 20 dias de incapacidad a cargo de la entidad empleadora de conformidad con el articulo 12° de la Ley N° 26790. 2.- CITT a partir del vigesimo primer dia de incapacidad. En la MORDAZA MORDAZA y siguientes : 1.- CITT por los dias de incapacidad.
N° Certificado
N° dias Del Del Del Del Del Del
Dia
Mes
Ano Al Al Al Al Al Al
Dia
Mes
Ano
Total de dias INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8002
¿Cuando utilizo este formulario? Este formulario lo utilizara el asegurado cuando solicite el pago directo de las prestaciones economicas por Incapacidad Temporal, Maternidad, Lactancia o Sepelio segun sea el caso. ¿Como lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos del asegurado, beneficiario y empleador, segun corresponda, teniendo en cuenta las siguientes instrucciones : I. DATOS DEL ASEGURADO - Consigne el apellido MORDAZA, apellido MORDAZA y nombres. - Consigne la direccion. - Consigne el MORDAZA de documento de identidad, segun la codificacion siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carne de Extranjeria (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carne Fuerzas Armadas (7) Carne Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Codigo Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el numero del documento de identidad y el numero autogenerado. - Consigne el telefono personal del asegurado, indique el MORDAZA de asegurado segun Tabla N° 01 y la fecha de ingreso y cese del mismo (consigne el ano con cuatro digitos). En caso no MORDAZA cesado, marcar con un aspa en el recuadro "si" continua laborando. - Consigne el mes y el ano y el importe de las cuatro ultimas remuneraciones del asegurado inmediatamente anteriores a la contingencia (sin gratificaciones ni bonificacion por vacaciones). II. INFORMACION SOBRE LA PRESTACION ECONOMICA - Consigne el MORDAZA de prestacion economica que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque . - Consigne la fecha de nacimiento del lactante o la fecha de fallecimiento del asegurado (consigne el ano con cuatro digitos). III. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razon social y telefono de la entidad empleadora a la que pertenece el asegurado. - Consigne el MORDAZA de documento de identidad, segun la codificacion siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carne de Extranjeria (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carne Fuerzas Armadas (7) Carne Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Codigo Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el numero del documento de identidad correspondiente. - Consigne la direccion de la entidad empleadora a la que pertenece el asegurado. IV. DATOS DEL BENEFICIARIO - TUTOR - En caso de prestacion por lactancia o sepelio consignar los apellidos y nombres o razon social, telefono y el MORDAZA de documento de identidad del beneficiario - tutor segun la codificacion siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carne de Extranjeria (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carne Fuerzas Armadas (7) Carne Fuerzas Policiales (8) Libreta Militar (9) Partida de Nacimiento (10) Codigo Autogenerado (11) Otro - Consigne la direccion del beneficiario-tutor. - Consigne el apellido MORDAZA, apellido MORDAZA, nombres y N° autogenerado del lactante, para el caso de la Prestacion por Lactancia. V. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DIAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO Por cada documento o CITT debera consignar : su numero, cantidad de dias de descanso medico y la fecha de inicio y termino del mismo. VI. OBSERVACIONES a) Si tuviera mas de un empleador dentro del periodo de los cuatro meses calendarios anteriores a la contingencia, debera llenar un formulario por cada empleador. b) En caso que la solicitud sea presentada por un tercero, debera consignar su firma, nombres y apellidos completos y el numero de su L.E. o D.N.I. c) Cuando solicite la prestacion por Lactancia por parto multiple, debera presentar una solicitud por cada lactante. Tabla N° 01 MORDAZA de Asegurado Codigo 01 05 06 07 09 18 22 25 Descripcion Trabajador Activo Cesante 20530 Construccion Civil Trabajador del Hogar Agrario Dependiente Ama de MORDAZA y/o MORDAZA de Familia Facultativo Independiente Chofer Profesional Independiente Codigo 26 29 31 34 36 37 38 66 Descripcion Continuacion Facultativa Pensionista 19990 Trabajador Portuario o Panificador Agrario Independiente Pensionista 18846 Pensionista AFP Pensionista SCTR Pescador y Procesador Artesanal Independiente
CALCULO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD). Dia Del Dia Al Mes Ano Importe Total en letras Mes Ano Dias Subsidiados Subsidio Diario Importe Total S/.
(sin centimos)
Calificador OBSERVACIONES (USO ESSALUD)
Revisor
Jefe de Oficina
FECHA DE PROGRAMACION DE PAGO