Norma Legal Oficial del día 16 de agosto del año 2001 (16/08/2001)

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TEXTO DE LA PÁGINA 56

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NORMAS LEGALES

MORDAZA, jueves 16 de agosto de 2001

IV. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DIAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO
Se adjunta a la presente solicitud los Certificados de Incapacidad Temporal para el Trabajo CITT que acreditan el derecho a las prestaciones economicas por Incapacidad Temporal o Maternidad segun detalle :

N° Certificado

N° dias Del Del Del Del

Dia

Mes

Ano Al Al Al Al

Dia

Mes

Ano

Total de dias

REQUISITOS QUE ACOMPANAN A LA SOLICITUD (Marcar con un aspa (X) los documentos que se adjuntan)
N° REQUISITOS Incapacidad Temporal Maternidad Lactancia Sepelio

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MORDAZA del documento de identidad del asegurado titular (mostrar el original). En caso que el titular de la prestacion MORDAZA fallecido, la conyuge, concubina, hijo mayor de edad o familiar, presentaran MORDAZA simple del documento que los acredite como tales (mostrar original), MORDAZA autenticada por fedatario de la partida de defuncion del afiliado fallecido. Declaracion Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con derecho. MORDAZA de la partida de nacimiento del lactante (mostrar el original). MORDAZA del documento de identidad del beneficiario (mostrar el original). De ocurrir el fallecimiento de la MORDAZA, el padre o tutor presentara la partida de defuncion de la madre. En caso el padre no sea el tutor, presentara el documento que acredite la tutela del nino. En caso de abandono del menor presentar el documento que acredite la tutela del lactante. MORDAZA de la partida y del certificado de defuncion (mostrar original). MORDAZA del documento que acredite a los herederos (mostrar original).| Facturas originales, por servicios funerarios a nombre de ESSALUD (ejemplares: usuario y sunat) o boleta de venta a nombre de EsSalud o del beneficiario MORDAZA simple del Comprobante de Pago por concepto de MORDAZA o terreno para sepultura o cremacion asi no se solicite reembolso por este concepto. Certificado de necropsia en caso de muerte subita y/o violenta, acompanado del parte policial. MORDAZA de documentos de identidad del padre o de la madre. En caso de asegurados cuyos restos MORDAZA inhumados en zonas rurales, para cumplir con los requisitos 10 y 11, podran presentar Boleta de Venta y/o Comprobantes de Pago emitidos a nombre de ESSALUD o del beneficiario, en original, que sustenten el pago de los gastos efectuados, los cuales deben estar visados por autoridad competente del lugar (juez de paz, MORDAZA gobernador, autoridad policial o militar)

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MONTO DEL SUBSIDIO A PAGAR (USO ESSALUD). Importe Total(sin centimos) S/. Importe Total en letras

Calificador

Revisor

Jefe Oficina

OBSERVACIONES (USO ESSALUD)