Norma Legal Oficial del día 16 de Agosto del año 2001 (16/08/2001)

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TEXTO DE LA PÁGINA 60

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INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8007

¿Cuando utilizo este formulario? Este formulario lo utilizara el asegurado titular para registrar al beneficiario que podra cobrar la prestacion por sepelio, en el momento que ocurra la contingencia. OBSERVACIONES a) El asegurado titular debe consignar su firma y su huella digital (indice derecho). b) Las solicitudes se presentaran en las agencias de atencion al publico y en los Centros Asistenciales de EsSALUD. c) La modificacion del registro de Beneficiarios para la Prestacion por Sepelio solo se realizara en las Agencias de Atencion al Publico que correspondan. d) Los beneficiarios consignados deben ser mayores de edad.

¿Como lleno el formulario? En el formulario deben registrarse los datos del asegurado titular y del beneficiario teniendo en cuenta las siguientes instrucciones :

I. MORDAZA DE SOLICITUD - Consigne el tramite que realizara que puede ser por Inscripcion de un beneficiario o por Modificacion de un beneficiario ya existente. Tabla N° 1 Codigo 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 Descripcion LE DNI Carne de Extranjeria NIT (RUC) Pasaporte Carne Fuerzas Armadas Carne Fuerzas Policiales Libreta Militar Partida de Nacimiento Codigo Autogenerado Otro

II.

SEGURO DE SALUD - Consigne el MORDAZA de seguro al que esta afiliado.

NORMAS LEGALES

III. DATOS DEL TITULAR - Consigne el apellido MORDAZA, MORDAZA y nombres del asegurado titular. - Consigne el MORDAZA (segun tabla 1) y numero de documento de identidad del asegurado titular. - Consigne el dia, mes y ano de nacimiento del asegurado titular. (ano en cuatro digitos). - Indique el sexo del asegurado titular. - Consigne el N° de telefono del asegurado titular. - Consigne la direccion del asegurado titular.

IV.

DATOS DEL BENEFICIARIO - Consigne el apellido MORDAZA, MORDAZA y nombres del beneficiario. - Indique la relacion de afinidad que tiene el beneficiario con el asegurado titular. - Consigne el MORDAZA (segun tabla 1) y numero de documento de identidad del beneficiario. - Consigne el dia, mes y ano de nacimiento del beneficiario. (ano en cuatro digitos). - Consigne el sexo del beneficiario. - Consigne el N° de telefono del beneficiario. - Consigne la direccion del beneficiario.

MORDAZA, jueves 16 de agosto de 2001