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85 NORMAS LEGALES Viernes 13 de julio de 2018 El Peruano / ANEXO I: MODELO DE ACTA DE SUPERVISIÓN AMBIENTAL ACTA DE SUPERVISION AMBIENTALFormato: ASUP_001 V.001-2018 Fecha: 03/05/18 Elaborado por: Sub Gerencia de Gestión AmbientalRevisado por: Sub Gerencia de Gestión AmbientalAprobado por: Gerencia de Desarrollo Urbano y del Ambiente DATOS DEL ADMINISTRADO NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL ADMINISTRADO ACTIVIDAD ECONOMICA Nº DE LICENCIA NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O LUGAR OBJETO DE SUPERVISIONUBICACION DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO DOMICILIO LEGAL DIRECCION PARA LAS NOTIFICACIONES DATOS DE LA SUPERVISION TIPO DE SUPERVISIONREGULAR MOTIVOS DE LA SUPERVISION ESPECIALESPECIAL FECHA DE SUPERVISIONAPERTURA HORA DE SUPERVISIONAPERTURA CIERRE CIERRE PERSONAL DEL ADMINISTRADODNI DNIDNI DNI SUPERVISORESDNI DNI PERITOS Y/O TECNICOSDNI DNI OBLIGACIONES AMBIENTALES FISCALIZABLES REQUERIMIENTOS DE INFORMACION EFECTUADOS AREAS Y COMPONENTES VERIFICADOS NºLOCALIZACION UTM (WGS84) ZONA (17/18/19) NORTE ESTE