Norma Legal Oficial del día 15 de septiembre del año 2016 (15/09/2016)

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TEXTO DE LA PÁGINA 91

El Peruano / Jueves 15 de setiembre de 2016

NORMAS LEGALES

599217
IDENTIFICACIÓN DE GRUPO

SOLICITUD CON CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA
LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO - LEY N° 28976

G1

G2

G3

MUNICIPALIDAD DE ATE Gerencia de Desarrollo Económico Sub Gerencia de Formalización, Promoción Empresarial y Turismo

N° 0000

LICENCIA TEMPORAL

AL

I.- PROCEDIMIENTO QUE SOLICITA (Marcar procedimiento que corresponda )

Cesionario (indique)
INDIQUE PROCEDIMIENTO
N° Lic. Anterior

Licencia principal

Año
Fecha

1 2 3 4

Apertura Mercado abastos, galería y centro comercial (Lic. Corporativa) Cesionario Duplicado de Licencia

Conjunta con anuncio simple A B 5 Adosado a fachada y/o toldo Luminoso ó iluminado y/o toldo Cese (Lic. Funcionamiento y autorización conjunta)

6 Variación de área 7 8 9 Ampliación de giro compatible Por cambio de razón social Otros datos vinculados con la Licencia

N° de recibo de pago

N° Certificado ITSE de Detalle

Fecha

II.- DATOS DEL ADMINISTRADO: Persona Natural o Jurídica
Apellidos y Nombres ó Razón Social RUC (11 dígitos)

(Domicilio Fiscal) Av. - Calle - Jirón - Pasaje

Nro.

Interior

Mz.

Lote

Urb. - Coop. - Asoc. - AA.HH. - Etc.

REPRESENTANTE LEGAL : Apellidos y Nombres

Distrito

Telef.

III.- DATOS DEL ESTABLECIMIENTO : ACTIVIDAD ECONOMICA, TIPO, UBICACIÓN GEOGRAFICA
C COMERCIAL I INDUSTRIAL Av. - Calle - Jirón - Pasaje S SERVICIO Nro. Interior Dpto.

Sector catastral
Mz. Lote

Zona
Block/Tda.

Zona Urbana (Urb., Coop., Asoc., AA.HH., PPJJ., Agrup., etc.)

Etapa

Grupo

UCV

UVC

Nivel (piso)

Otro

Area dedicada a la actividad M2 N° ESTACIONAMIENTO GIRO SOLICITADO

Nombre Comercial ( si lo hubiera)

NOMBRE COMERCIAL
CIIU ZONIF.

GIRO PRINCIPAL
A.T.N.

IV.- DETALLE DEL ANUNCIO PUBLICITARIO
Tipo de anuncio publicitario: A) (simple adosado a fachada y/o toldo) B) (luminoso ó iluminado y/o toldo)

a.m.

HORA a

p.m.

LEYENDA (ANUNCIO)

LEYENDA (TOLDO)

x
Base Alto

=
Total m2 Material predominante Largo

x
Ancho

=
Alto (desde el piso) Material predominante

V.- DETALLE DE UBICACIÓN (Indicar ubicación física del establecimiento)

VI.- CESE DE LICENCIA (Indicar número y nombre o razón social del titular)
Declaro bajo juramento que el local con Licencia de Funcionamiento otorgada a mi persona, ha dejado de realizar actividad, motivo por el cual solicita se declare el CESE de la licencia N°: Otorgado a:

número lic. año

CESE DE LICENCIA

APROBACION AUTOMATICA, Art. 12° Ley 28976.
Como constancia de la aprobación automática de la solicitud del titular de la actividad, basta la copia del escrito o del formato presentado conteniendo el sello oficial de recepción, sin observaciones e indicando el número de registro de la solicitud, fecha, hora y firma del agente receptor. Salvo lo dispuesto en el segundo párrafo del Artículo 12° de la Ley DECLARO BAJO JURAMENTO, Que los datos consignados en la presente solicitud con carácter de declaración jurada, son las existentes y verdaderas, por lo cual me sujeto a la verificación posterior. En caso de haber proporcionado información y/o documentación que no correspondan a la verdad, tengo pleno conocimiento que se me podrá aplicar sanciones administrativas y/o iniciar las acciones penales por delito contra la administración pública , revocándome automáticamente la autoización que se me otorgue. Asimismo, me comprometo a brindar facilidades para las acciones de fiscalización y control de las autoridades municipales competentes.

V°B°
RECEPCION TD

SGFPET

Firma y Nombre del titular ó Representante Legal

DNI/CE

Ate,

de
DENSASPRODUCCIONESDENSASPRODUCCIONESDENSAS

20

1428333-4