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Pág. 185866 NORMAS LEGALES Lima, sábado 22 de abril de 2000 DECLARACION JURADA TRIBUTARIA DEL IMPUESTO A LOS Año: JUEGOS DE CASINO Y MAQUINAS TRAGAMONEDAS (Art. 41.2 Ley N° 27153; Art. 44 DS N° 001-2000-ITINCI) EL SIGUIENTE FORMULARIO SE ENTENDERA PARA ACTIVIDAD QUE TODO EFECTO TRIBUTARIO COMO UNO DE: EXPLOTA 1.Declaración Jurada 2.Sustitución de Declaración Jurada anterior Máquinas Tragamonedas 3.Rectificación de Declaración Jurada anterior DATOS GENERALES PERIODO TRIBUTARIO DEL CONTRIBUYENTE Nombre, Denominación o Razón Social Mes /Año03 RUC: 04 Teléfono: 05 Fax: 06 01______ 02_____ Correo Electrónico: 07 Domicilio Fiscal 08 SALA DE JUEGOS Nombre Comercial: 09 Dirección: 10 Distrito: 11 Provincia: 12 Departamento: 13 Cubigeo: 14 Las Casillas 1, 2, 3, 4, 11, 12, 13 y 14 deben coincidir con el recibo del pago del impuesto emitido por el Banco DETERMINACION DE LA DEUDA TRIBUTARIA Ingreso Total Percibido 15 Premios otorgados en el período tributario 16 BASE Saldo pendiente por premios otorgados en períodos tributarios anteriores 17 IMPONIBLE Total de premios otorgados 18 Cas 16 + Cas 17 Base imponible 19 Cas 15 - Cas 18 Saldo pendiente para efectos de determinar la base imponible del período tributario siguiente 20( ) Cuantía del imp uesto 21 Cas 19 x 20% Interés moratorio 22 Cas 21 x T.I.M. DEUDA Pagos Anticipados 23 TRIBUTARIA Monto a compensar por pago en exceso o pago indebido 24 Total de la deuda tributaria 25 Cas 21 + Cas 22 – Cas 23– Cas 24 Importe pagado 26 FORMA DE PAGO DATOS DEL REPRESENTANTE LEGALFirma: Efectivo Cheque Apellidos y Nombres: N° Cheque: Documento de Identidad N°: Banco: Marcar con una “X” DNI L.E. C. Extranjería Pasaporte LA PRESENTE DECLARACION EXPRESA LA VERDAD Adjunto a la presente se debe encontrar: 1.En forma diaria y por cada máquina tragamonedas que se explote, los ingresos y comisiones percibidos, los premios otorgados, su diferencia y el monto del impuesto a pagar por el período tributario declarado (Art. 41.2 Ley Nº 27153, Art. 44 D.S. Nº 001-2000-ITINCI) 2.Recibo de pago del impuesto emitido por la entidad financiera correspondiente (Art. 41.2 Ley Nº 27153) 3.Copia del documento de identidad del representante legal. 4.Copia simple del poder otorgado por Documento Público o Privado con firma legalizada a favor del representante legal (Art. 23 Cod. Trib.)2000 MT