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Pág. 183874 NORMAS LEGALES Lima, jueves 17 de febrero de 2000 LLENAR A MAQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA. COPIA CERTIFICADA DEL TITULO PROFESIONAL RECIBO DE PAGO DE DERECHOS DE INSCRIPCI{ON CERTIFI CADO DE HABILITACION PROFESIONAL CREDENCIAL DE VERIFICADOR AD-HOC INRENA CUERPO GENERAL DE BOMBEROS VOLUNTARIOS DEL PERU INDECI MINISTERIO DE DEFENSA INC OTROS (especificar) Domicilio : Lote Sub-lote Nº Int. Lt. Sub-lote Nº Int. Teléfono Domicilio : Lote Sub-lote Nº Int. Departamento Provincia DistritoApellido Paterno Apellido Materno Nombres LE / DNI / CI / CE / RUC3. DATOS DEL SOLICITANTE1. DE LA DOCUMENTACIÓN QUE ADJUNTA 2. CLASE DE VERIFICADOR Y ENTIDAD QUE LO ACREDITA Nº de Registro CAP / CIP Urbaniz / AA.HH / Otro Mz Av / Jr / Calle / Pasaje 4. DE LA UNIVERSIDAD Fax Correo Electrónico Mz Av / Jr / Calle / PasajeProvincia Distrito Departamento Departamento Provincia DistritoNOMBRE DE LA UNIVERSIDAD QUE LE OTORGÓ EL TITULOUrbanización / AA.HH / Otro Urbanización / AA.HH / Otro Mz Av / Jr / Calle / PasajeINSCRIPCION DEL VERIFICADOR INDICE DE VERIFICADORES DE SUNARP LEY Nº 27157MINISTERIO DE TRANSPORTES, COMUNICACIONES VIVIENDA Y CONSTRUCCION OFICINA REGIONAL DE: .........................................….................. ...........................................................................................…........ FECHA: Ingeniero ArquitectoAD-HOC RESPONSABLE Domicilio :MINISTERIO DE TRANSPORTES, COMUNICACIONES, VIVIENDA Y CONSTRUCCION