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Pág. 183857 NORMAS LEGALES Lima, jueves 17 de febrero de 2000 DECLARACIÓN Y FIRMAS DÍA MES Nº DE RECIBO MONTO (S/.)CONSTANCIA DE PAGOOBSERVACIONESLossuscritos asumimos laresponsabilidad sobrelaveracidad yexactitud delainformación ydocumentación quepresentamos, concientes delosefectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.CUADRO DE DETALLE DE PAGOS DE DERECHOS (no corresponde) (no corresponde)RESPONSABLE DE OBRA de UIT/m2 MULTA POR REGULARIZACIÓN 3 %% LE / DNI / CI / CE Nº de Registro CAP / CIP CARGO DE RECEPCIÓN AÑOVALOR DE OBRA ÁREA MONTOApellido Paterno Apellido Materno Nombres SUPERVISIÓN DE OBRA PAGO TOTAL (S/.)DESCRIPCIÓN LICENCIA DE OBRAPORCENTAJE APLICABLE O DERECHO %% (no corresponde) Fecha, Firma y SelloResponsable de Obra Propietario, Apoderado o Representante Legal FirmaIngeniero Civil Arquitecto AÑO MES DÍA TESORERÍA Firma y SelloOFICINA RESPONSABLE DE LICENCIA DE OBRAS Firma y SelloDÍA MES AÑO NOMBRE DE LA OFICINA RESPONSABLE DE LICENCIAS DE OBRAconscientes de los efectos previstos