Norma Legal Oficial del día 05 de Octubre del año 2007 (05/10/2007)
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TEXTO DE LA PÁGINA 53
El Peruano MORDAZA, viernes 5 de octubre de 2007 DIAGNOSTICO DEL RESPONSABLE OBSERVACIONES: RESULTADO EXAMEN: RESTRICIONES: DIAGNOSTICO DE LA JUNTA MEDICA OBSERVACIONES: RESULTADO EXAMEN: RESTRICCIONES: 2. EXAMEN TOXICOLOGICO Alcoholimetria: DIAGNOSTICO DEL RESPONSABLE OBSERVACIONES: RESULTADO EXAMEN 3. EXAMEN OFTALMOLOGICO Agudeza Visual SC: OD: Oftalmoscopia (F. De Ojo): Vision Nocturna: Vision de colores: Encandilamiento: Motilidad ocular DIAGNOSTICO DEL RESPONSABLE OBSERVACIONES: RESULTADO EXAMEN: RESTRICIONES: DIAGNOSTICO DE LA JUNTA MEDICA OBSERVACIONES: RESULTADO EXAMEN: RESTRICIONES: 4. EXAMEN OTORRINOLARINGOLOGICO Examen externo: Audiometria: DIAGNOSTICO DEL RESPONSABLE OBSERVACIONES: RESULTADO EXAMEN: RESTRICIONES: DIAGNOSTICO DE LA JUNTA MEDICA OBSERVACIONES: RESULTADO EXAMEN: RESTRICIONES: 5. EXAMEN PSICOLOGICO a) PRUEBAS PSICOMETRICAS Test de Reaccion: Test de Palanca o equiv.: b) PRUEBAS PSICOLOGICAS Organicidad: Psicopatologia: DIAGNOSTICO DEL RESPONSABLE OBSERVACIONES: RESULTADO EXAMEN: RESTRICIONES: DIAGNOSTICO DE LA JUNTA MEDICA OBSERVACIONES: RESULTADO EXAMEN: RESTRICIONES: OI:
NORMAS LEGALES
354895
PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA REEVALUACION MEDICA: (FIRMA Y SELLO) ____________________ Clinico de M.G. Nombres y Apellidos: ____________________ Oftalmologico Nombres y Apellidos: ____________________ Psicologico Nombres y Apellidos:
____________________ Otorrinolaringologico Nombres y Apellidos: Habitualidad: DICTAMEN: RESTRICCIONES:
____________________ Director Medico Nombres y Apellidos:
OBSERVACIONES DEL DIRECTOR: ____________________ Director Medico Nombres y Apellidos: CC: OD: Esteropsis: Campimetria: Diplopia: Recuperacion al encandilamiento: OI:
ANEXO B
NOMBRE DEL CENTRO MEDICO: LOCAL: CERTIFICADO MEDICO DE EVALUACION PSICOSOMATICA Numero de Informe: EVALUACION MEDICA: Fecha de Inicio: Fecha de Inicio: INFORMACION DEL EVALUADO: Nº de Informe Medico: Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres y Apellidos: MORDAZA de doc.: Nº de Doc.: Fecha de Nac.: Fecha de Informe: REEVALUACION JUNTA MEDICA: Fecha de termino: Fecha de termino: FOTO
Otoscopia:
CLASE, CATEGORIA Y CONDICION DEL POSTULANTE: Clase y Categoria: ( ) Licencia Nueva ( ) Revalidacion ( ) Recategorizacion
PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA EVALUACION MEDICA:
____________________ Clinico de M.G. Nombres y Apellidos:
____________________ Oftalmologico Nombres y Apellidos:
____________________ Psicologico Nombres y Apellidos:
____________________ Otorrinolaringologia Nombres y Apellidos: Test de Punteado o equiv.:
____________________ ____________________ Toxicologico Tecnologo Medico Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA REEVALUACION MEDICA: (de corresponder) Psicomotricidad: Inteligencia:
____________________ Clinico de M.G. Nombres y Apellidos:
____________________ Oftalmologico Nombres y Apellidos:
____________________ Psicologico Nombres y Apellidos:
____________________ Otorrinolaringologico Nombres y Apellidos: DICTAMEN: RESTRICCIONES:
____________________ Director Medico Nombres y Apellidos:
PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA EVALUACION MEDICA: (FIRMA Y SELLO) ____________________ Clinico de M.G. Nombres y Apellidos: ____________________ Otorrinolaringologico Nombres y Apellidos: ____________________ Oftalmologico Nombres y Apellidos: ____________________ Psicologico Nombres y Apellidos:
OBSERVACIONES DEL DIRECTOR:
HUELLA DIGITAL DEL EVALUADO
____________________ ____________________ Toxicologico Tecnologo Medico Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
____________________ Evaluado Nombres y Apellidos:
____________________ Director Medico Nombres y Apellidos: