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PÆg. 287009 NORMAS LEGALES Lima, domingo 13 de febrero de 2005 Nº DE REGISTRO I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACI ÓN: II. DATOS DEL SOLICITANTE: APELLIDOS Y NOMBRES/RAZ ÓN SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD D.N.I. L.M. C.E. OTRO Nº ____________________________________________ AV/CALLE/JR/PSJ Nº/DPTO/INT. DISTRITO URBANIZACI ÓN PROVINCIA DEPARTAMENTO Correo electrónico TEL ÉFONO III. INFORMACI ÓN SOLICITADA: IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACI ÓN: V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACI ÓN (MARCA CON "X") COPIA FEDATEADA DISQUETE CD OTROS Fecha y hora de recepción Nota: Presentar Original y copiaObservaciones: …………………………………………………………………………………………………………..…………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………...………...………………DOMICILIOFORMATO Nº 01 FirmaApellidos y Nombres(Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado pro Decreto Supremo Nº 043-2003- PCM)SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACI ÓN PUBLICA COPIA SIMPLE CORREO ELECTR ÓNICO