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PÆg. 287010 NORMAS LEGALES Lima, domingo 13 de febrero de 2005 DIRIGIDO A: SOLICITANTE: D N I / L.E / RUC : SOLICITO: FECHA FIRMA PARA USO INTERNO SOLAMENTE DERIVADO A:COMISIÓN NACIONAL DE INVESTIGACI ÓN Y DESARROLLO AEROESPACIAL CONIDAFORMATO Nº 002 FORMATO DE SOLICITUD CENTRO DE ESTUDIOS ESPACIALES CURSO: 1. DATOS PERSONALES ( Como debe aparecer en su certificado) Apellidos: Nombres:Domicilio: Distrito: Doc. de Identidad: E-mail:Teléfono: 2. CENTRO DE TRABAJO O DE ESTUDIOS Razón Social: Dirección:Cargo:Teléfono y anexo: 3. FACTURACI ÓN (completar únicamente en caso de necesitar factura) Facturar a nombre de : RUC:Dirección:Teléfono: 4. ¿PORQU É MEDIO SE ENTER Ó DEL CURSO? (marque con x) ( ) Recibí correspondencia y/o fax ( ) Página Web ( ) Publicación, indique:( ) E-mail ( ) Recibí tríptico( ) Otros, indique: Sello de OCONT CONIDA Dep. de Operac. Nº Fecha del depósito: Nº de autorización: San Isidro, de del 2005 Caja: Cheque Nº: .......................................... Banco: Monto: FIRMACONIDA Jr. Luis Felipe Villarán 1069-San IsidroFORMATO 3 FICHA DE INSCRIPCI ÓN 03356