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578407 Jueves 18 de febrero de 2016 El Peruano / 2.- Formato Físico: Ejercicio Tributario (Consignar año) N° de Formulario (Marque una "X" según corresponda) : RECTIFICATORIA Teléfono: Correo Electrónico: INGRESOS BRUTOS FACTURADOS Y PERCIBIDOS (C) (H) (J) IMPORTE PAGADO ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE _____________________________ Firma (-) Cargos por Interconexión (pagados) ( ) ( ) (-) Pagos previos por el ejercicio declarado ( E ) ANEXO I ENTIDAD FINACIERA N° FORMATO PAGOS VARIOS FECHA DE PAGO ANEXO II DETALLE DE LOS PAGOS PREVIOS POR EL EJERCICIO N° DECLARACIÓN JURADA IMPORTE DECLARADO FORMULARIO 2 - DECLARACIÓN JURADA DE LIQUIDACIÓN FINAL DEL APORTE POR DERECHO ESPECIAL AL FITEL Artículo 12° del TUO de la Ley de Telecomunicaciones, aprobado por D.S. N° 013-93-TCC y modificatorias Artículo 238° y 239° del TUO de Reglamento General de la Ley de Telecomunicaciones, aprobado por D.S. N° 020-2007-M TC y modificatorias I. IDENTIFICACIÓN DEL CONTRIBUYENTE N° de RUC Apellidos y Nombres o Razón Social SUSTITUTORIA Domicilio Fiscal II. DETERMINACIÓN DE LA BASE IMPONIBLE CONCEPTO IMPORTE S/. Anotar TODOS los importes en nuevos soles sin considerar céntimos Servicios Portadores en General Servicios Finales Públicos Servicio Público de Distribución de Radiodifusión por Cable Servicio Público de Valor Añadido de Conmutación de Datos por Paquetes (Acceso a Internet) TOTAL INGRESOS BRUTOS FACTURADOS Y PERCIBIDOS (A) (-) Impuesto General a las Ventas e Impuesto de Promoción Municipal ( ) DEDUCCIONES Ingresos por Corresponsalías y/o Liquidación de Tráficos Internacionales TOTAL DEDUCCIONES (B) TOTAL BASE IMPONIBLE (A) - (B ) III. DETERMINACIÓN DE LA DEUDA CONCEPTO IMPORTE S/. APORTE RESULTANTE : (Aplicar el 1% al importe señalado en Total Base Imponible) (-) Pagos a cuenta mensuales del ejercicio (D) ( ) (-) Otros mecanismos a que se refiere el 2° párrafo del art´. 239° del D.S. 020-2007-MTC (G) ( ) DETALLE DE LOS PAGOS A CUENTA MENSUALES DEL EJERCICIO MES N° DE PAGOS VARIOS Responsable o Representante Legal Sello de Recepción APORTE O SALDO A FAVOR (C) - (D) - (E) - (F) - (G) ( ) (-) Saldo a Favor de Ejercicios Anteriores (F) (+) Interés moratorio - Código Tributario Art.33° (I) TOTAL DEUDA O SALDO A FAVOR (H) + (I) Apellidos y Nombres PROYECTO