TEXTO PAGINA: 95
578401 Jueves 18 de febrero de 2016 El Peruano / 2.- Formato Físico: _____________________________ Firma Otras Referencias: Tipo de Servicio de Telecomunicaciones que presta: Tipo de Autorización: Documento que autoriza: Distrito: Dirección (Tipo / Nombre de Zona y Via, N° de puerta, Mz, Lote, Dpto, Otros): Número de Registro Único de Contribuyente: Apellidos y Nombres ó Razon Social: Nombre Comercial: Departamento: Provincia: ACTIVIDADES AFECTAS: Responsable o Representante Legal Sello de Recepción Correo Electrónico 2: Apellidos y Nombres del Representante Legal: Tipo de Documento de Indentidad: N° de Documento de Identidad: Cargo: Fecha de Nombramiento: Teléfono Fijo 1: REPRESENTANTES LEGALES: INFORMACIÓN DE CONTACTO: FORMULARIO DEL REGISTRO DE CONTRIBUYENTES AL FONDO DE INVERSION EN TELECOMUNICACIONES - FITEL Teléfono Fijo 2: Teléfono Movil 1: Teléfono Movil 2: Correo Electrónico 1: Fecha de documento que autoriza N° de Contrato: Fecha de firma de contrato: Fecha de Inicio de operaciones: Tipo de Contribuyente : Fecha de Inscripción en el Registro: Fecha de Inicio de Actividades: Estado del Contribuyente : INFORMACIÓN GENERAL DEL CONTRIBUYENTE: DOMICILIO FISCAL: Apellidos y Nombres PROYECTO