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43 NORMAS LEGALES Domingo 18 de agosto de 2019 El Peruano / MODELO DE REGISTRO DE SISTEMAS ANTIINCRUSTANTES REGISTRO DE SISTEMAS ANTIINCRUSTANTES El presente registro irá siempre unido al Certi fi cado internacional relativo al sistema antiincrustante Datos relativos al buqueNombre del buque : ...................................................................... Número o letras distintivos : ......................................................................Número IMO : ...................................................................... Detalles del sistema o sistemas antiincrustantes aplicadosTipo de sistema o sistemas antiincrustantes utilizados .......................................... ............................................................................................................................... Fecha o fechas de la aplicación del sistema o sistemas antiincrustantes ............Nombre de la compañía o compañías que realizaron la aplicación o aplicaciones y de las instalaciones/emplazamientos donde se realizó el trabajo ...................................................................................................................................................... Nombre del fabricante o fabricantes del sistema antiincrustante ....................... ............................................................................................................................... Nombre y color del sistema o sistemas antiincrustantes ...................................... ............................................................................................................................... Ingrediente o ingredientes activos y sus números en el Chemical Abstract Services Registry (número CAS) .......................................................................... Tipo del revestimiento aislante, si procede ..........................................................Nombre y color del revestimiento aislante utilizado, si procede ............................................................................................................................... Fecha de aplicación del revestimiento aislante .....................................................SE CERTIFICA que el presente registro es correcto en su totalidad.Expedido en ......................................................................................................... (lugar de expedición del registro) ................................. ................................................................................ (fecha de expedición) ( fi rma del funcionario autorizado que expide el registro) Refrendo del Registro 5 SE CERTIFICA que en el reconocimiento efectuado de conformidad con lo prescrito en la regla 1 1) b) del anexo 4 del Convenio, se ha comprobado que el buque cumple las disposiciones del Convenio: Detalles del sistema o sistemas antiincrustantes aplicados Tipo de sistema o sistemas antiincrustantes utilizados: ...................................... ............................................................................................................................... Fecha o fechas de la aplicación del sistema o sistemas antiincrustantes: .............Nombre de la compañía o compañías que realizaron la aplicación o aplicaciones y de las instalaciones/emplazamientos donde se realizó el trabajo: .................................................................................................................................................... Nombre del fabricante o fabricantes del sistema antiincrustante: ...................... ............................................................................................................................... Nombre y color del sistema o sistemas antiincrustante(s): .................................... ............................................................................................................................... Ingrediente o ingredientes activos y sus números en el Chemical Abstract Services Registry (número CAS): ........................................................................ ............................................................................................................................... Tipo del revestimiento aislante, si procede ............................................................Nombre y color del revestimiento aislante utilizado, si procede: ...............................................................................................................................Fecha de la aplicación del revestimiento aislante: ............................................................................................................................................................................. Firmado: ............................................................................. (fi rma del funcionario autorizado que expide el Registro) Lugar: ................................................................................. Fecha 6: .............................................................................. (Sello o estampilla de la autoridad) 5 Se añadirán copias de esta página al registro según sea necesario a juicio de la Administración. 6 Fecha de conclusión del reconocimiento en que se basa el presente refrendo APÉNDICE 2 DEL ANEXO 4 MODELO DE DECLARACIÓN RELATIVA AL SISTEMA ANTIINCRUSTANTE DECLARACIÓN RELATIVA AL SISTEMA ANTIINCRUSTANTE Hecha en virtud del Convenio internacional sobre el control de los sistemas antiincrustantes perjudiciales en los buques Nombre del buque ................................................................................................ Número o letras distintivos ....................................................................................Puerto de matrícula ..............................................................................................Eslora ...................................................................................................................Arqueo bruto .........................................................................................................Número IMO (si procede) ...................................................................................... Declaro que el sistema antiincrustante utilizado en este buque cumple lo dispuesto en el anexo 1 del Convenio. ................................ ................................................................................. (fecha) ( fi rma del propietario o su agente autorizado) Refrendo del sistema o sistemas antiincrustantes utilizadosTipo de sistema o sistemas antiincrustantes utilizados y fecha o fechas de la aplicación.............................................................................................................................. ................................ ................................................................................. (fecha) ( fi rma del propietario o su agente autorizado) Tipo de sistema o sistemas antiincrustantes utilizados y fecha o fechas de la aplicación ............................................................................................................... ................................ ................................................................................. (fecha) ( fi rma del propietario o su agente autorizado) Tipo de sistema o sistemas antiincrustantes utilizados y fecha o fechas de la aplicación ............................................................................................................... ................................ ................................................................................. (fecha) ( fi rma del propietario o su agente autorizado) 1798628-1 Entrada en vigencia del “Convenio Internacional sobre el Control de los Sistemas Antiincrustantes Perjudiciales en los Buques, 2001” Entrada en vigencia “Convenio Internacional sobre el Control de los Sistemas Antiincrustantes Perjudiciales en los Buques, 2001” (en adelante, el Convenio), adoptado en Londres, el 5 de octubre de 2001; y rati fi cado internamente mediante el Decreto Supremo N° 018-2019-RE , de 5 de abril del 2019. Entrará en vigor el 2 de octubre de 2019 . 1798629-1