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51 NORMAS LEGALES Jueves 31 de octubre de 2019 El Peruano / Mani fi esto mi voluntad de someterme a las evaluaciones dispuestas para el presente proceso de nombramiento. Asimismo declaro bajo juramento, cumplir con los requisitos mínimos exigidos para el presente proceso de nombramiento. Fecha,...........de..................de 2019 ___________________________ Nombres y Apellidos:DNI: ANEXO Nº 2 FICHA DEL POSTULANTE Nº DE CONVOCATORIA: I. DATOS PERSONALES Apellido Paterno Apellido Materno Nombres LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Lugar día/mes/año NACIONALIDAD: ESTADO CIVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: RUC: Nº BREVETE: (SI APLICA) DIRECCIÓN: Avenida/Calle Nº Dpto. CIUDAD: DISTRITO: TELÉFONO FIJO: CELULAR: CORREO ELECTRÓNICO: COLEGIO PROFESIONAL: (SI APLICA) REGISTRO Nº : HABILITACION: SI NO LUGAR DEL REGISTRO: SERUMS (SI APLICA) : SI NO Nº RESOLUCION Si la respuesta es a fi rmativa, adjuntar copia simple del acto administrativo, en el cual se acredite haber realizado SERUMS. II. PERSONA CON DISCAPACIDADEl postulante es discapacitado: SI Nº REGISTRO: NO Si la respuesta es a fi rmativa, adjuntar copia simple del documento o fi cial emitido por CONADIS, en el cual se acredite su condición. III. LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS El postulante es licenciado de las fuerzas armadas: SI NO Si la respuesta es a fi rmativa, adjuntar copia simple del documento o fi cial emitido por la autoridad competente que acredite su condición de licenciado.IV. FORMACIÓN ACADÉMICA (En el caso de Doctorados, Maestrías, Especializaciones y/o Postgrado, referir sólo los que estén involucrados con el servicio al cual se postula). Título (1)EspecialidadUniversidad, Instituto o ColegioCiudad / PaísEstudios Realizados desde / hasta (mes/año)Fecha de Extensión del Título(2) (mes/ año) DoctoradoMaestríaTituloBachilleratoEstudios Técnicos Secundaria Nota: (1) Dejar en blanco aquellos que no apliquen. (2) Si no tiene título especi fi car si está en trámite, es egresado o aún está cursando estudios (OBLIGATORIO) ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Concepto Especialidad InstituciónCiudad / PaísEstudios Realizados desde / hasta mes / año (total horas)Fecha de extensión del título (mes/año) Segunda Especialización Post-Grado o Especialización Post-Grado o Especialización Post-Grado o Especialización Nota: Se podrá añadir otro cuadro si es necesario. ESPECIFICAR PROGRAMAS O APLICATIVOS QUE DOMINA : Marcar con un aspa donde corresponda: Idioma 1: Idioma 2 Muy Bien Bien Regular Muy Bien Bien Regular Habla Habla Lee LeeEscribe Escribe V. EXPERIENCIA LABORAL Y/O PROFESIONAL Detallar en cada uno de los siguientes cuadros, la experiencia laboral y/o profesional en orden cronológico. Nº (1)Nombre de la Entidad o EmpresaCargoFecha de inicio (día/mes/ año)Fecha de culminación (día/mes/año) Tiempo en el cargo (años, meses y días) 1 Breve descripción de la función desempeñada: Marcar con aspa según corresponda: Pública (__), Privada (__), ONG (__), Organismo Internacional (__), Otro( )___________