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/G50/GE1/G67/G2E/G20/G32/G37/G33/G37/G37/G30 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, domingo 1 de agosto de 2004 COPIA NO VALIDA PARA EFECTO TRIBUTARIOCUOTA INICIAL PAGADA N° DE CUOTA MONTO FECHA DE VENC. (DIA/MES/AÑO)COMPRADOR - USIARIO (Que otorga su conformidad) Nombre o Denominación/Razón social DOI: Domicilio Nombre del representante MONTO TOTAL PENDIENTE DE PAGO Y QUE ESTE TITULO REPRESENTA: .............................................………………… ...............(SON................................................. .......................................................................... ............................................ Más intereses con la tasa de _________ % por año que su importe o cuotas generarán desde la fecha FIADOR ...................................................................................................................... AVAL INDEFINIDO/PERMANENTE: ................................................................. DOI .......................................................................................................................... .... DOMICILIO: ............................................................................................................. Firma: ....................................................................................................................... .... Nombre representante: ..............................................................................................Cuenta a debitar en el Banco : ………………………………………………... BANCO OFICINA NUMERO DE CUENTA. D.C.Modelo de Factura Conformada (sin cláusulas es peciales) (Reverso de co pia adicional de com probante de pago) VENDEDOR/PRESTADOR ............................................................................................. D.O.I ......................................................... Domicilio: ........................................................... ............................................................................................................................... ............................ Nombre del Representante: ............................................................................................... ------------------------------------ FIRMA ......... ..........................................USUARIO