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El Peruano Martes 26 de noviembre de 2013 507706 Pá i 3 d 19 Nro.DeRegistro INSTRUMENTODEGESTIÓNAMBIENTALCORRECTIVO–IGAC,PARAELPROCESODEFORMALIZACIÓNDEACTIVIDADES DELAPEQUEÑAMINERÍAYMINERÍAARTESANAL,ENCURSO 2 (EsteformatocomplementalosrequerimientosdepresentacióndelainformaciónparalaelaboracióndelIGACcontenidosenlaResoluciónMinisterialNº121Ͳ2013ͲMINAM) I. DATOSDELSUJETODEFORMALIZACIÓN Persona Natural (Individual o grupo de personas organizadas que cuenta con la Declaración de compromisos) ApellidosyNombres DNI ͲColocarelnúmerodeespaciosqueseanecesarioͲ ͲDNIdelapersonanaturalͲ Persona Jurídica 3 Representante legal2 ApellidosyNombres DNI/RUC ͲDNIdelrepresentantelegalͲͲRUCdelapersonajurídicaͲ Dirección de contacto Dirección:ͲColocarladireccióndelsujetodeformalización(personanaturalojurídica)Ͳ Distrito Provincia Departamento Referencia:ͲSeñalaralgunareferenciaparasuubicaciónyremisiónderespuestasͲ Teléfono / Fax ͲSeñalarunoomásnúmerosqueseanecesarioͲ Correo electrónico: ͲSeñalarunoomáscorreoselectrónicospararespuestasycomunicaciónvirtualͲ Tipo de productor minero (marcar con una X. Esta declaración está sujeto a acreditación posterior) TipodeProductor (x) Concesión(es) Minera(s) (Solo para titulares mineros) -Colocar el número de espacios que sea necesario- Nombre Titulardela concesión Código INGEMMET SUNARP PequeñoMinero MineroArtesanal (Adjuntarmapadeláreasujetabajocontrato) 2DecretoSupremoN°004Ͳ2012ͲMINAMyResoluciónMinisterialN°121Ͳ2013ͲMINAM. 3Encasoapliqueparapersonasjurídicas