Norma Legal Oficial del día 19 de enero del año 2004 (19/01/2004)

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TEXTO DE LA PÁGINA 22

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NORMAS

LEGALES

MORDAZA, lunes 19 de enero de 2004

6-

DATOS DEL FUNCIONARIO CON CAPACIDAD DE DECISION PUBLICA

Apellido MORDAZA
Domiciliado (a) en:

Apellido MORDAZA

Nombre (s)

Identificado con: L.E.

D.N.I.

C.E.

Ps.

N°

Nombre de la entidad a la que pertenece
CARGO

UNIDAD ORGANICA

7. IDENTIDAD DE LOS DEMAS ASISTENTES AL ACTO DE GESTION, SI LO HUBIERA
NOMBRES Y APELLIDOS 1.2.D.N.I. o L.E.

3.-

Nota: De ser el caso: Presentar declaracion jurada en la que conste la informacion sobre la relacion juridica que vincula al gestor profesional con la persona a favor de la cual se lleva a cabo la gestion, tomando como referencia los datos solicitados en el formato N° VII. Base Legal: D.S. N° 099-2003-PCM (Art. 32°, inc. c)

FIRMA Y SELLO DEL FUNCIONARIO

FIRMA DEL GESTOR
(En el caso de Personas Juridicas u Organismos gremiales que MORDAZA gestores, de su Representante)

FIRMA Y LEGALIZACION NOTARIAL DE LA FIRMA DEL GESTOR O DE SU REPRESENTANTE