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7 Fotocopia Simple del RUC 8 Relación del Personal por Especialidad 9 Area de la Empresa 10 Relación de Equipos y Materiales con Marca y Caracteristica ll Stock de Plaguicidas 12 Contratode l Profesional Responsable Format o N° 10 DECLARACION JURADA PARA L A IMPORTACION DE PLAGUICIDAS AGRICOLA S Y/O SUSTANCIAS AFINES ( D. S N° 15-95-AG ). VO , con L.E. N° ., en representación de la empres a con RUC N° con domicilio legal. teléfono declar o bajo juramento ante el Servicio Nacional de Sanidad Agraria del Ministerio de Agricultura que la información que a continuación se detalla es veridica 1 Nombre comercial del producto 2 Nombre comú n del ingrediente activo 3 Grupo quimico: 4 Clase5 D.L.500ral ., .“.. ,‘.Formulación D.L.50Dermal. 6 Paisdeongendel product o 7 Uso del producto en cultivos 8 Pesoneio : 9 Pesobrut o 10 Número de Registro Unificado de la empresa Importadora 11 . Número de registro del producto 12. Valor FOB en moned a extranjera 13 Valor CIF : 14. Medio de transporte. 15. Puesto de embarqu e y/o puesto fronterizo 16 Puesto de desembarque y/o puesto fronterizo. 17. Fechadeembarqu e 18 Fecha de ambo 19 Fecha de produción .. 20 Fecha de expiración: Asi mesmo declaro que et produclo se ajusta a las normas vigentes sobre piaguadas agricolas y sustancias afines. por lo tanto me someto a las consecuencias de orden jurídico- técnico-administrativo por el cumplimiento , inexactitud o falsedad de lo enunciado Nombre y Rrma Nombre y Forma Profeaonal ResoonsableLugar y %ha NOTA : ADJUNTAR A LA PRESENTE D J LA CONSTANCIA DE REGISTRO DEL PRODUCTO EMITIDO POR EL SENASA PARA SU INTERNAMIENTO At PAIS Formato N” ll SOLlCITtJD DE : INSCRIPCION EN EL REGISTRO DE PRODUCTO OUIYICO FORMULADO / PRODUCTO BIOLOGICO FORMULADO (PLAGUICIDAS AGRICOLAS V SUSTANCIAS AFINES) Vo , con LE N”. .con WC N”.. “.en representación de la empres a con dombko legal.... Teléfono N ’ Fax N’. ne dtdjo a Usted para solicitarle de la inscripción enel Registro de PRODUCTO QUIMICO FORMULA- DO/ PRODUCTO BIOLOGICO FORMULADC de acuerdo al D S N” ‘5 %-AG y s:i mcdif¡catonaiaR M.N°0268-96-AG Para el efecto acompaño a la presente/ yw11tes documentos Información sobre el Producto de acuerdo a modelo Análws Fisico- quimico del Producto Certificado original y oficial de libre comercialización interna del producto en el pais de orfqen, consularizado y refrendado por el Ministerio de Relaciones Extenores. Resultados de ensayos biológicos hechos en el país. Información sobre towdad biólogica del producto formulado y/o ingrediente activo información de los efectos del Producto sobre la flora fauna y medro ambiente Datos sobre el envase a expenderse. de acuerdo a Norma Técnica N°319 212.1985 establecida por INDECOPI Proyecto de etiqueta de acuerdo a modelo Comprobante de pago por derecho de inscripciónFormato N’ 12 SOLICITUD DE: RENOVACION DE REGISTRO DE PRODUCTO OUIMICO FORMULADOIPRODUCTO BIOLOGICO FORMULADO (PLAGUICIDAS AGRICOLAS V SUSTANCIAS AFINES) Vo,.. . con t E. N ’ en representacdn de la emoresa .con RUC N” condomrcilio legal . ..Telefono. N” Fax N’. me dirtjo a Usted parasolicttarle la Reno&ón de Registro de PRODUCTO OUIMICO FORMULA DO/ PRODUCTO BIOLOGICO FORMULADO de acuerdo al D S N” 1595.AG Y su modif¡catodalaR M. N°0268-96-AG. Para el efecto acompaño a la presente los siguientes documentos Información sobre el Producto de acuerdo a modelo Análisis Físicos químico del Producto. Certificado original y oficial de libre comercialización Interna del producto en el pais de origen consularizado y refrendado por el Ministerio de Relaciones Extenores Información sobre toxicidad biológica del producto formulado v/o ingrediente activo. Información de los efectos del Producto Sobre la flora, fauna y medio ambiente. Datossobreelenvaseaexoenderse.deacuerdoaNormaTécnlcaN”319212-1985 establecida por INDECOPI Proyecto de etiqueta de acuerdo a modelo Comprobante de pago porderechode Renovación Sm otro particular y agradeciendo la aten& presentada al presente quedo de usted. Lugar y Fecha Nombre y firma REPRESENTANTE LEGALNombre y firma PROFESIONAL RESPONSABLE Formato N° 13 SOLICITUD DE: INSCRIPCION EN EL REGISTRO DE PRODUCTO EXPERIMENTAL (PLAGUICIDAS AGRICOLASV SUSTANCIAS AFINES) Yo, ..con LE N° en representación de la empresa con RUC N” con domicilio legal Teléfono N” Fax me dirijo a Usted para solicitarle la Renovación de Registro de PRODUCTO EXPERIMENTAL de acuerdo al D S N” 15-95-AG y su modificatoria la R M N’ 0268-96-AG G Para et efecto acompaño a la presente los siguientes documentos 1) Información sobre el Producto especificando. Nombra ComerciaI del producto o denominación provisional Ingrediente (s) activo (s) y composición quimica del producto Cantidad de producto a ensayaren el (los) experimento(s) Clase de productoAntecedentes y datos de ensayos toxicologicos y ambientales. incluyendo literatura cientifica actualizada. Periodo del año en que se realizarán los ensayos (lugar) y nombres de las personasresponsables Cultivos y plagas en los que se realizará el ensayo Dosis del producto y concentración Condiciones en que se desarrollara (n) el (los) experimento(s) 2) Comprobante de derecho de pago de inscripción Sm otro parkculary agradeciendo la atenclon presentada ai píesen!e, quedo de usted Lugar y Fecha Nombre y firma Nombre y fama REPRESENTANTELEGAL PROFFSIONAL RESPONSABLE Formato N” 14 SOLICITA: Registro de Cuttivarea SEÑOR DIRECTOR GENERAL DE SANIDADVEGETAL DEL SERVICIO NACIONAL DE SANIDAD AGRARIA YO, ..conLEN” en representación de la empresa con WC N” con domialto legal en teléfono(s) yio fax(es). Por medto de la presenle. me diriio a usled para solicttarle la inscn~cion en ei Reaistro de Cultwares, del cukrvarque a cóntrnuación detallo Sin otro particular y aaradectendo la atenccón oresentada al oresente. auedo de usted. Lugar y FechaEspese Denommacton del Culttvar (Los cultweres de origen foráneo, deberán conservar su nom- bre original). Nombre del Obtentor Genealoqía (Describrrdetafladamente los proqenaores oue Intervienen en los cruzamien- tos genélicos para la formación del cultivar) - ,Ambulo de desarrol!odel culttvar ,,Nombre y firma’ “. REPRESENTANTE LEGALNombre y firma PROFESIONAL RESPONSABLE