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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G35/G38/G31/G34 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 24 de noviembre de 2003 Todos los formularios requeridos se encuentran en el Anexo 3. 1. Carta de Solicitud de Inscripción (Formulario A-1). 2. Copias certificadas de la escritura pública de cons- titución, en caso de personas jurídicas nacionales; o el documento equivalente para las personas jurídicas do- miciliadas en el exterior. En el caso de consorcios, es-tos deberán presentar el contrato de asociación, y la do- cumentación antes mencionada, para cada una de los asociados. 3. Copia certificada del poder del representante legal del solicitante, debidamente inscrito en el Registro Públi- co. En el caso de consorcios (joint ventures), adicional-mente presentar la copia certificada del poder del repre- sentante legal de cada una de las personas jurídicas aso- ciadas. 4. Declaración Jurada de la información del solicitante (Formulario A-2). 5. Declaración de estudios realizados en los últimos 5 años (Formulario A-3). 6. Información adicional sobre cada uno de los estu- dios (Formulario A-4). Debe llenarse un formulario para cadaestudio, de acuerdo al orden de presentación del Formula- rio A-3. Luego de cada Formulario A-4, deberá adjuntarse la constancia de haber efectuado dicho estudio, de acuer-do con el punto 4 del Anexo 1. Si el estudio fue efectuado por un consorcio, el solicitante deberá adjuntar el contrato de participación de dicho consorcio, para poder verificarsu participación en el mismo. 7. Nómina de profesionales (Formulario A-5). El mismo que debe ir acompañado por los contratos de trabajo delos profesionales, o las cartas de compromiso. 8. Currículum-Vitae de cada profesional (Formulario A-6). Cada currículo debe estar acompañado por copiasde los certificados que lo sustenten (académicos y labo- rales). 9. Estados Financieros de los últimos 3 años (Ba- lance General y Estado de Ganancias y Pérdidas). En caso de que el solicitante sea un consorcio, se exige la información individual de las personas jurídicas involu-cradas. 10. Certificado Negativo emitido por el Registro de Pro- testos y Moras a cargo de la Cámara de Comercio de Lima;o certificado equivalente, de ser el solicitante una persona jurídica no domiciliada. En caso de consorcios, todas las per- sonas jurídicas asociadas deben presentar el mencionadocertificado. 11. Declaración jurada de información completa (For- mulario A-7). ANEXO 2 FORMULARIOS APROBADOS FORMULARIO A-1 CARTA DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE ENTIDADES AUTORIZADAS A ELABORAR PLANES DE CIERRE Señores Dirección General de Medio Ambiente Ministerio de Energía y Minas Presente.- Estimados Señores:En calidad de Solicitante, después de haber examina- do la Ley de Planes de Cierre, su reglamento y los requeri-mientos para ser inscrito en el Registro de Entidades auto- rizadas a elaborar planes de cierre, el suscrito solicita la inscripción de su representada. El que suscribe declara y garantiza que las únicas personas o partes interesadas en esta solicitud, sonaquellas que aquí se mencionan y que esta propuesta se hace sin colusión con ninguna otra persona, firma o corporación, bajo un acuerdo o entendimiento sujeto ocomisión, porcentaje, corretaje u horario contingente. Por infracción o violación de esta garantía, el Ministerio de Energía y Minas tendrá el derecho de anular la solicitudde inscripción.Este presente expediente consta de _______ folios. Entiendo que ustedes no están obligados a inscribir cualquier solicitud que reciban si esta no cumple con los requerimientos mínimos. ______ de ____________ del 2003 _____________________________ Firma _____________________________ Nombre completo del representante legal del solicitante Debidamente autorizado para firmar esta solicitud en nombre de: FORMULARIO A-5 NÓMINA DE PROFESIONALES Nombre y Especialidad Grado Número de Años de Apellidos académico o Registro experiencia título obtenido Profesional profesional Especialista en tratamiento de efluentes Especialista en manejo de aguas Geotecnista Biólogo Especialista en costos Químico o metalurgista Nota.- Los profesionales incluidos en esta nómina cumplen con las exigencias contenidas en el Anexo 1 de la ..... ______ de ____________ del 2003 _____________________________ Firma _____________________________ Nombre completo del representante legal del solicitante FORMULARIO A-7 MODELO DE DECLARACIÓN JURADA Señores Dirección General de Medio Ambiente En relación con las normas y directivas el solicitante que suscribe declara bajo juramento lo que sigue: a) Que toda la información presentada en esta solicitud es verídica. b) Que su representada cumple con los requisitos es- tablecidos para ser inscrita en el Registro de Entidades autorizadas a elaborar planes de cierre c) Que la información solicitada está completa, sin ex- cepción. d) Que por el hecho de presentar la solicitud, su repre- sentada se somete plenamente a las directivas que decla- ra haber leído, y a las normas que las rigen. Lima, _____de ___________del 2003 _______________________________ Firma y nombre completo del representante legal del solicitante 21929