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Pág. 295576 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 29 de junio de 2005 Formato3 FAL OMI FORM 5 ROL DE TRIPULACIÓN OMI Llegada Salida Nº página 1. Nombre el buque 2. Puerto de llegada/salida 3. Fecha de llegada/salida 4. Nacionalidad del buque 5. Puerto de procedencia 6. Clase y número de documento de identidad (pasaporte del miembro de la tripulación) 7. N° 8. Apellidos y 9. Grado o 10. Nacionalidad 11. Fecha y lugar de Nombres Funciones nacimiento 12. Fecha y firma del Capitán, el agente u Oficial autorizado.