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Pág. 295578 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 29 de junio de 2005 Formato 5 AUTORIDAD PORTUARIA SOLICITUD DE PUERTO NACIONAL ZARPE TRIMESTRAL PAR A CALLAO (APN) EMBARCACIONES PESQUERAS Nº Arribo/Zarpe SOLICITAMOS A USTEDES EL ZARPE TRIMESTRAL DE LA EMBARCACION PESQUERA QUE SE DETALLA: 1.- NOMBRE DE LA NAVE____________________________________________________________________ 2.- Nº DE MATRICULA_________________________ _3.- AB __________________________________________ 4.- COLOR A.- CASCO_______________________ B.- SUPERESTRUCTURA__________________________5.- PROPIETARIO.-__________________________________________________________________________6.- DOMICILIO LEGAL.- ______________________________________________________________________7.- REPRESENTANTE.- _____________________________________________________________________8.- DOMICILIO FISCAL.- _____________________________________________________________________9.- TELEFONO.- __________________________ Email:______________________ FAX________________ CERTIFICADOS 12. CERTIFICADOS FECHA VENCIMIENTO CERTIFICADOS DE MATRICULACERTIFICADO DE ARQUEOCERTIFICADO DE LINEA MAXIMA CARGACERTIFICADO DE COMPENSACION DE COMPASCERTIFICADO DE RADIOBALIZACERTIFICADO DE SEGURIDADCERTIFICADO DE HIDROCARBUROS CERTIFICADO DE AGUAS SUCIAS DECLARACION JURADA DECLARO BAJO JURAMENTO QUE EL EQUIPAMIENTO DE SEGURIDAD Y LAS CONDICIONES DE NAVEGABILIDAD DE MI EMBARCACIÓN ESTAN EN OPTIMO ESTADO EN CONCORDANCIA LOS CERTIFICADOS ARRIBA INDICADOS. 13. NOMBRE DEL CAPITAN O PATRON 14. AUTORIZADO POR : ___________________________________ _________________________________________ 15.- FIRMA 16.- FIRMA ___________________________________ _________________________________________ 17.- FECHA 18.- VALIDO HASTA ___________________________________ _________________________________________