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583023 NORMAS LEGALES Miércoles 13 de abril de 2016 El Peruano / Anexo N° 1 Aprobado por: Resolución Ministerial Nº ...-2016-MIMP Mediante el presente documento, Yo, ______________________________________________________________________________ _________, identificada (o) con Documento Nacional de Identidad N° _________________________________, de nacionalidad peruana/o, nacida (o) el día ________ del mes de _________________________________________, del año _______________, y con domicilio actual en ______________________________________________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________________________________________ ____________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________ Declaro bajo juramento lo siguiente: 1° Cumplo con todos los requisitos previstos en el Art. 8 del Decreto Supremo N° 004-2015-MIMP y modificatoria para acceder a la subvención económica bimestral del Programa de Pensión por Discapacidad Severa, los cuales detallo a continuación: a. Cuento con el certificado de discapacidad severa emitido en conformidad con la Norma Técnica de Salud para la evaluación, calificación y certificación de la persona con discapacidad. b. No percibo ingreso, pensión o subvención alguna que provenga del ámbito público o privado incluyendo ESSALUD. 2° Soy responsable de la veracidad y exactitud de los datos consignados en la Declaración Jurada que presento a efectos de acceder a los beneficios del Programa de Pensión por Discapacidad Severa; y de comprobarse falsedad en lo declarado me someto a las sanciones establecidas en el Art. 32.3 de la Ley del Procedimiento Administrativo General, Ley N° 274444 y a las acciones penales por los Delitos contra la Fe Pública previstos en el Código Penal. FORMULARIO 001 DECLARACIÓN JURADA PARA TRÁMITE DE AFILIACIÓN AL PROGRAMA DE PENSIÓN POR DISCAPACIDAD SEVERA Fecha de recepción: _______________ (Departamento) (Provincia) (Distrito) (Centro Poblado) (Caserío/Anexo) (Tipo de Vía: Av./Jr./Calle) (Nombre de la Vía) (N° de Puerta) (Interior) (Urbanización/Asociación/AAHH) (Manzana y lote) (Referencia)