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583025 NORMAS LEGALES Miércoles 13 de abril de 2016 El Peruano / Anexo N° 2 Aprobado por: Resolución Ministerial Nº ...-2016-MIMP Mediante el presente documento, Yo, ______________________________________________________________________________ _________, identificada (o) con Documento Nacional de Identidad N° _________________________________, de nacionalidad peruana/o, nacida (o) el día ________ del mes de _________________________________________, del año _______________, y con domicilio actual en ______________________________________________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________________________________________ ____________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________ Solicito, desafiliarme del Programa de Pensión por Discapacidad Severa. En la localidad de _______________________________________, a los ________ días del mes de _______________________ del año 201__ FORMULARIO 002 DECLARACIÓN JURADA PARA TRÁMITE DE DESAFILIACIÓN AL PROGRAMA DE PENSIÓN POR DISCAPACIDAD SEVERA Fecha de recepción: _______________ (Departamento) (Provincia) (Distrito) (Centro Poblado) (Caserío/Anexo) (Tipo de Vía: Av./Jr./Calle) (Nombre de la Vía) (N° de Puerta) (Interior) (Urbanización/Asociación/AAHH) (Manzana y lote) (Referencia)