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583024 NORMAS LEGALES Miércoles 13 de abril de 2016 / El Peruano 3° Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, y en el Código Penal. 4° Estoy obligado a reportar inmediatamente al Programa de Pensión por Discapacidad Severa la pérdida de uno o más requisitos establecidos en el numeral 1 de la presente Declaración Jurada mediante el Formulario 002: Solicitud de desafiliación1, perdiendo el derecho a continuar la subvención correspondiente. De lo contrario, estaré obligado a restituir el monto de la subvención percibida indebidamente más los correspondientes intereses. En la localidad de _______________________________________, a los _______ días del mes de _______________________ del año 201__ 1 El Formulario 002: Solicitud de Desafiliación se encuentra en la página web: Firma del declarante Huella digital del declarante Recibido por: ___________________________________ _____________________________ Fecha: ____/____/____ Firma del Funcionario Aprobado por: _____________________________________ _____________________________ Fecha: ____/____/____ Firma del Funcionario Autorizado