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597059 NORMAS LEGALES Jueves 18 de agosto de 2016 El Peruano / DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA CONTRATO DEL +SALUD SEGURO POTESTATIVO (VERSIÓN : 01) ANEXO 1 DECLARACIÓN PERSONAL DE SALUD OBSERVACIONES IMPORTANTES: Realice sus declaraciones con precisión y franqueza, empleando letra clara y legible. Si padece de alguna enfermedad grave, indíquela sin temor. Es preferible evitar controversias por falta de declaración y/o declaración fraudulenta. La declaración auténtica no será discutida por ESSALUD. Si necesita más espacio que el que consigna este formulario para detallar una respuesta, puede adjuntar una hoja aportando mayores antecedentes. Si comete algún error, solicite un nuevo formulario. No se aceptan borrones ni correcciones. Usar un mismo color de lapicero. NOMBRE DEL ASEGURADO: DNI: SI NO DETALLE 1.- ¿Ha tenido anteriormente algún tipo de seguro en EsSalud? Indique y detalle que seguro tuvo. 2.- ¿Tiene algún tipo de seguro de salud o de vida privado? A) ANTECEDENTES FAMILIARES HISTORIA FAMILIAR EDAD ACTUAL PADECE O PADECIÓ ALGUNA ENFERMEDAD ¿CUÁL? SI FALLECIÓ SU FAMILIAR, CUÁL FUE EL DIAGNÓSTICO DE FALLECIMIENTO PADRE Enfermedad Vascular o al Corazón: ... Diabetes: …. Transtornos mentales: …. Cáncer: …. MADRE Enfermedad Vascular o al Corazón: ... Diabetes: …. Transtornos mentales: …. Cáncer: …. HERMANOS Enfermedad Vascular o al Corazón: ... Diabetes: …. Transtornos mentales: …. Cáncer: …. B) ANTECEDENTES PERSONALES SI NO DETALLE 3.- ¿Realiza vuelos como piloto, estudiante de piloto, o es miembro de tripulación de nave aérea o marítima, vuela como pasajero en medios de transporte aéreo de vuelos no regulares? 4.- ¿Es bombero, ingeniero de minas, radiólogo o afi n, ingeniero químico (planta), minero, periodista corresponsal de guerra, miembro de las Fuerzas Armadas o realiza cualquier otra actividad de riesgo? 5.- ¿Practica paracaidismo, andinismo, automovilismo, buceo, motociclismo o afi nes, benji (caída libre con cuerda), pesca submarina, ala delta, planeador, rodeo, surf o cualquier otro deporte o actividad de riesgo? 6.- ¿Tiene alguna discapacidad, defecto físico o amputación? 7.- ¿Se ha medido la Presión Arterial en los últimos 3 años? ¿Cuál fue el resultado? Marca con X: Baja: …… Normal: …… Alta: …… Ignora: …… 8.- ¿Ha tenido variación de más de 5 kg.en este último año? Indique la causa probable 9.- ¿Ha consumido bebidas alcohólicas en exceso o ha sido sometido a tratamiento o rehabilitación por alcoholismo? 10.- ¿Fuma? Indicar consumo diario: 11.- ¿Ha hecho uso de morfi na, cocaína, L.S.D, marihuana u otros narcóticos? ¿Por qué causas, en qué cantidades y por cuánto tiempo? 12.- ¿Usa o ha hecho uso habitual de sedantes, tranquilizantes o somníferos? ¿Quién se los ha indicado, por que causa, en qué cantidad? 13.- ¿Ha tenido descansos médicos en los últimos 6 meses? ¿Por qué motivo o diagnóstico fueron? C) ULTIMO CHEQUEO O CONTROL MÉDICO DETALLE 14.- Fecha y motivo en que se realizó su último chequeo o control médico. Motivo: ………………………………………………………………………………. 15.- Si fue por enfermedad, informe el diagnóstico médico. ………………..………………………………………………………………………………………… D) ¿PADECE O HA PADECIDO ALGUNAS DE LAS AFECCIONES O TRANSTORNOS SIGUIENTES? SI NO DETALLE 16.- ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS Vértigos: …. Desmayo: …. Parálisis: …. Convulsiones: …. Epilepsia: …. Pérdida del conocimiento: …. Dolores de cabeza severos: …. Meningitis: …. Transtornos Mentales: …. Otros: …………………………… 17.- ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS Ansiedad: …. Depresión: …. Fobias: …. Psicosis: …. Otros: ……………………… 18.- ENFERMEDAD CONGÉNITA/ HEREDITARIA/ DEFORMIDAD CONGÉNITA Cuál: …………………………………………………………………………… 19.- ENFERMEDAD DE LOS PULMONES Asma: …. Silicosis: …. Neumonía: …. Neumotórax: …. Bronquitis: …. Tuberculosis: …. Otros: ……………………..