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597060 NORMAS LEGALES Jueves 18 de agosto de 2016 / El Peruano 20.- ENFERMEDADES VASCULARES O DEL CORAZÓN Arritmia:….Soplo: …. Valvulopatía: …. Coronoriopatía (Infarto): …... Fiebre reumática: …. Molestias o dolores en el pecho: ….Hinchazon de piernas: …. Várices o úlceras varicosas: …. Otros: ……………………… 21.- ENFERMEDADES DIGESTIVAS Gastritis: …. Úlcera: ….Diarreas: ….Estreñimiento: ….Heces con sangre: .... Otros: ……………………….. 22.- ENFERMEDADES RENALES, UROLÓGICAS Infecciones urinarias: …. Problemas de Próstata: …. Cólico Renal: …. Orina con sangre: …. Insufi ciencia Renal: …. Otros: ………………… 23.- ENFERMEDADES DE LOS HUESOS O ARTICULACIONES Artritis: …. Lupus: …. Artrosis: …. Enfermedades reumáticas: …. Fracturas óseas: …. Síndrome túnel carpiano: …. Lumbalgia: …. Luxación: …. Tendinitis: …. Amputación: …. Otros: ……………………………….. 24.- ENFERMEDADES DE LA SANGRE Anemia: …. Hemofi lia: …. Alteraciones de la Coagulación: …. Manchas rojas en la piel: …. Leucemia: …. Hemorragias persistentes: …. Otros: ……………………………. 25.- ENFERMEDADES DE LA PIEL Cuáles: ………………………………… 26.- ENFERMEDADES DE LA TIROIDES Hipotiroidismo: ….. Hipertiroidismo: …. Otros: …………………. 27.- ENFERMEDADES DE LOS OJOS: ¿Usa usted lentes? Miopía: …. Hipermetropía: ….Astigmatismo: …. Cataratas: …. Presbicia: …. Cirugía por: …………………….. 28.- ENFERMEDADES DE LOS OIDOS: ¿Oye usted bien? ¿Usa audífono? SI: ….. NO: ….. 29.- ENFERMEDADES INFECCIOSAS IMPORTANTES Meningitis: …. Hepatitis A: …. Hepatitis B: ….Hepatitis C:…. Paludismo: …. Tuberculosis: …. VIH - SIDA: …. Enfermedades relacionadas al SIDA: …. Otros: …………………….. 30.- DIABETES / HIPERTENSIÓN ARTERIAL Controla con dieta: …. Antidiabéticos orales: …. Insulina: …. Antihipertensivos: …. Otros: ……………………. 31.- ALTERACIONES METABÓLICAS Colesterol alto: …. Triglicéridos alto: …. Acido úrico alto: …. 32.- OTRAS: TUMORES, CÁNCER Cáncer de mama: …. Cáncer de cuello uterino: …. Cáncer gástrico: …. Cáncer pulmonar: …. Otros: ………………………… 33.- ¿Ha estado alguna vez hospitalizado para observación, diagnóstico, operación o tratamiento? Motivo: Fecha: / / 34.- ¿Está recibiendo tratamiento médico para alguna enfermedad o está tomando medicina de cualquier clase por más de 1 mes? Medicamento y motivo: 35.- ¿Está recibiendo tratamiento para Cáncer como radioterapias o quimioterapias? 36.- ¿ Le realizan diálisis peritoneal o hemodiálisis? Detalle cuántas veces a la semana recibe el mencionado tratamiento. 37.- ¿Tiene que ser hospitalizado próximamente? Motivo: Fecha: / / 38.-¿Tiene conocimiento de padecer alguna enfermedad o lesión que no se haya mencionado directamente en este cuestionario? Cuál: E) CONTESTE SÓLO SI ES MUJER SI NO DETALLE 39.- ¿Ha sufrido o tiene conocimiento de padecer alguna enfermedad o tumor en el pecho, útero, ovarios, menstruación irregular, abortos, cesáreas o complicaciones en algún embarazo? 40.- ¿Fecha de última regla? Cuándo: / / 41.- ¿Cuántos partos ha tenido y cuándo fue el último? Número de partos: Fecha del último parto: / / 42.- ¿Se ha practicado exámenes de papanicolau (PAP) en los últimos 3 años? Cuándo: Si ha declarado diagnósticos preexistentes previstos en el Anexo 4 de EL CONTRATO, indique si tuvo cobertura a través de un plan de salud Si No Indique la IAFAS donde se evidenció el diagnóstico ………………………………………………………………………………………………………………………… Confi rmo la exactitud y la veracidad de la presente declaración, que nada he ocultado, omitido o disimulado y me doy por enterado(a) que la presente declaración constituye el elemento indispensable para la apreciación del riesgo por parte de ESSALUD y que una declaración falsa o una reticencia de mi parte, implica la nulidad de EL CONTRATO. Además, autorizo al establecimiento de salud o médico tratante que me hubiese reconocido o asistido en mis dolencias, a revelar a ESSALUD los antecedentes patológicos que pudiera tener o haber adquirido conocimiento al brindarme sus servicios. Asimismo declaro tener conocimiento que ESSALUD podrá disponer la práctica de exámenes médicos. LUGAR: FECHA: Firma de EL AFILIADO/Dependiente/Padre/Madre/Representante Legal Doc. de Identidad: …………………………………