Norma Legal Oficial del día 18 de agosto del año 2016 (18/08/2016)

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TEXTO DE LA PÁGINA 19

El Peruano / Jueves 18 de agosto de 2016

NORMAS LEGALES

597053

CONSIDERANDO: Que, el numeral 1.2 del artículo 1º de la Ley Nº 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud, establece que ESSALUD tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes, a través del otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación, prestaciones económicas, y prestaciones sociales que correspondan al Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como otros seguros de riesgos humanos; Que, el artículo 3º de la Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, modificado por la Ley Nº 27177, establece que son asegurados los afiliados regulares y asegurados potestativos; Que, el artículo 26º del Reglamento de la Ley Nº 26790, aprobado por Decreto Supremo Nº 009-97-SA, señala que los planes potestativos ofrecidos por ESSALUD o las EPS deberán cubrir todas las prestaciones contenidas en el Plan Esencial de Aseguramiento de Salud - PEAS; pudiendo además, incluir prestaciones adicionales de cualquier índole; Que, el artículo 97º del Reglamento de la Ley Nº 29344, aprobado por Decreto Supremo Nº 008-2010SA, establece que los asegurados potestativos tienen derecho a una cobertura igual o mayor al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS); en tanto que el artículo 100º del mismo Reglamento señala que los planes de salud complementarios al PEAS deberán contener una cláusula de garantía que permita la continuidad de cobertura de diagnósticos preexistentes en caso que los afiliados al Aseguramiento Universal en Salud cambien de IAFAS o plan contratado; Que, mediante Acuerdo de Consejo Directivo Nº 13-10-ESSALUD-2016, modificado por Acuerdo de Consejo Directivo Nº 26-15-ESSALUD-2016, se aprobó el nuevo seguro potestativo de ESSALUD, cuyas características se encuentran descritas en el Anexo 1 del citado Acuerdo; asimismo se faculta a la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas para aprobar las Cláusulas del contrato del nuevo seguro potestativo de ESSALUD, dictar las disposiciones y procedimientos que se requieran para su implementación, definir su denominación y adoptar las acciones necesarias destinadas a la adecuada difusión del mismo; Que, el artículo 139º del Texto Actualizado y Concordado del Reglamento de Organización y Funciones (ROF) del Seguro Social de Salud - ESSALUD, aprobado por Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 767-PEESSALUD-2015, establece que la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas, es el órgano de línea de la Gerencia General, encargado de proponer políticas, normas y estrategias de aseguramiento, así como gestionar los procesos relacionados al régimen contributivo de la Seguridad Social y otros seguros de riesgos humanos; Que, asimismo, el literal a) del artículo antes mencionado establece que la citada Gerencia Central tiene como función, entre otras, formular, proponer, supervisar y evaluar las políticas, normas y estrategias para la afiliación, adscripción, planes de seguros, ampliación de la cobertura, acreditación del derecho, acceso de los afiliados a las prestaciones, control y auditoría de los seguros del régimen contributivo de la Seguridad Social y otros seguros de riesgos humanos; Que, en el ámbito de sus competencias y la facultad delegada por el Consejo Directivo de ESSALUD, la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas ha definido la denominación del nuevo seguro potestativo de ESSALUD como "+Salud Seguro Potestativo"; asimismo ha elaborado las Cláusulas del Contrato respectivo; En uso de las atribuciones conferidas; SE RESUELVE: 1. APROBAR la denominación del nuevo seguro potestativo de ESSALUD como "+Salud Seguro Potestativo". 2. APROBAR las Cláusulas del Contrato del seguro de salud "+Salud Seguro Potestativo" y sus anexos (versión 1), que forman parte integrante de la presente resolución.

3. ESTABLECER, que las nuevas afiliaciones de asegurados potestativos, se realicen únicamente al seguro de salud "+Salud Seguro Potestativo". 4. ENCARGAR a la Oficina de Apoyo y Seguimiento, la publicación de la presente resolución en el Diario Oficial El Peruano y a la Gerencia de Acceso y Acreditación del Asegurado, la difusión interna y publicación en la página web del Seguro Social de Salud - EsSalud. Regístrese, comuníquese y publíquese. FELIPE CHU WONG Gerente Central de Seguros y Prestaciones Económicas
DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

CONTRATO DEL +SALUD SEGURO POTESTATIVO
(VERSIÓN : 01)

CLÁUSULA PRIMERA: GENERALIDADES 1.1 El Seguro Social de Salud, en adelante ESSALUD, otorga al afiliado titular, en adelante EL AFILIADO y a sus Dependientes debidamente inscritos, la cobertura de salud en las condiciones que se establecen en el Contrato del seguro potestativo denominado + Salud Seguro Potestativo, en adelante EL CONTRATO. 1.2 EL CONTRATO se encuentra regulado por la Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 008-2010-SA, por el Decreto Supremo Nº 016-2009-SA que aprobó el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), y sus normas modificatorias y/o complementarias, el Decreto Legislativo Nº 1158 que dispone medidas destinadas al fortalecimiento y cambio de denominación de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud, la Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud y su Reglamento, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 009-97-SA, Ley Nº 27056, Ley de Creación de ESSALUD y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 002-99-TR, sus normas reglamentarias y modificatorias y el Código Civil en lo que corresponda. 1.3 EL CONTRATO es otorgado por ESSALUD sobre la base de las declaraciones efectuadas por EL AFILIADO en los correspondientes Formularios de Registro, establecidos por ESSALUD y en la Declaración Personal de Salud (Anexo 1 de EL CONTRATO), los cuales tienen carácter de Declaración Jurada. Para los efectos de comprobar la veracidad de la Declaración Personal de Salud, EL AFILIADO facilitará a ESSALUD el acceso a la información complementaria que pudiera ser necesaria. 1.4 La cobertura de EL CONTRATO está comprendida en el régimen de financiamiento contributivo al que se refiere la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. La afiliación es exclusiva a dicho régimen y excluyente de los regímenes semicontributivo y subsidiado a cargo del Seguro Integral de Salud ­ SIS. CLÁUSULA SEGUNDA: DEFINICIONES Para la aplicación de EL CONTRATO, incluyendo sus anexos, se entiende por: 2.1 AFILIADO, persona natural registrada ante ESSALUD que en virtud al contrato del seguro + Salud Seguro Potestativo tiene la condición de titular del derecho a la cobertura de salud establecida en EL CONTRATO. 2.2 APORTE, es la retribución que debe pagar EL AFILIADO, en contraprestación a la cobertura que brinda EL CONTRATO. 2.3 COBERTURA DE SALUD son las condiciones de salud asegurables a las cuales EL AFILIADO y sus dependientes afiliados tendrán acceso en los Establecimientos de Salud que ESSALUD designe,