Norma Legal Oficial del día 18 de agosto del año 2016 (18/08/2016)
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TEXTO DE LA PÁGINA 21
El Peruano / Jueves 18 de agosto de 2016
NORMAS LEGALES
597055
1) y autoriza al establecimiento de salud, así como al médico tratante que haya asistido a EL AFILIADO o a sus Dependientes, a la exhibición de la historia clínica y cualquier información que se encuentre en su poder, cuando lo requiera ESSALUD. Durante la vigencia de El CONTRATO, ESSALUD podrá disponer que EL AFILIADO y sus Dependientes se sometan a exámenes médicos. ESSALUD no podrá impedir o restringir el derecho de EL AFILIADO a continuar asegurado basada en los resultados de los exámenes realizados o la Declaración Personal de Salud. 4.6 El AFILIADO se compromete a leer y conocer todos los documentos que conforman EL CONTRATO para el cumplimiento de sus términos y condiciones. CLÁUSULA QUINTA: VIGENCIA DEL CONTRATO 5.1 La vigencia de EL CONTRATO se inicia para EL AFILIADO y sus Dependientes inscritos, desde el primer día hábil siguiente del día del pago del primer aporte. 5.2 Si durante la vigencia de EL CONTRATO, EL AFILIADO incluye a otros Dependientes, el inicio de la vigencia del contrato para éstos últimos, será desde el primer día hábil siguiente de efectuado el pago del primer aporte correspondiente a cada uno de ellos. CLÁUSULA SEXTA: COBERTURA 6.1 La cobertura de EL CONTRATO se inicia una vez cumplido el período de carencia. Sólo en caso de emergencia médica accidental, la atención se brindará a partir del inicio de la vigencia de EL CONTRATO. ESSALUD cubrirá la atención derivada de una emergencia médica accidental ocurrida durante las primeras 24 (veinticuatro) horas de ocurrida la emergencia. Se brindará cobertura a EL AFILIADO y/o sus Dependientes, exclusivamente respecto a las prestaciones de salud previstas en EL CONTRATO, a excepción de las exclusiones, limitaciones y preexistencias señaladas. Las prestaciones de salud comprenden: 1. Prestaciones de recuperación de la salud. Éstas incluyen: a) Atención médica, ambulatoria, hospitalaria y de emergencia. b) Medicamentos e insumos médicos contenidos en los petitorios institucionales. c) Servicios de rehabilitación. 2. Prestaciones de prevención y promoción de la salud. 3. Prestaciones de maternidad, que consisten en el cuidado de la salud de la madre gestante y la atención del parto, extendiéndose al período de puerperio. El período de puerperio será aplicable a la madre gestante y al cuidado del recién nacido por un período de hasta 30 días después del parto, siempre que EL CONTRATO se encuentre vigente. Si el nacimiento se produce durante el último período de la cobertura de EL CONTRATO, las prestaciones de salud al neonato se brindarán, como máximo hasta la fecha de cobertura que otorga el último aporte efectuado, salvo que EL CONTRATO sea renovado. No se cobertura la maternidad de menores de edad o mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo que tengan la condición de dependientes de EL AFILIADO o de titulares del seguro + Salud Seguro Potestativo. Tampoco es aplicable la continuidad de cobertura establecida en la Cláusula Decimo Primera. Otros servicios: · Acceso al Programa de Asistencia Domiciliaria (PADOMI) para EL AFILIADO y dependientes, previa autorización médica de ESSALUD. · Acceso al servicio de ESSALUD en Línea. · Servicio de Transporte Asistido de Emergencia (STAE) para EL AFILIADO y sus dependientes.
6.2 El Dependiente inscrito que cumple la mayoría de edad durante la vigencia de EL CONTRATO, permanecerá bajo esta condición hasta la finalización de la cobertura originada por el pago del aporte mensual efectuado. 6.3 En caso de accidente de tránsito, las prestaciones de salud serán cubiertas en primera instancia y con preferencia del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) y posteriormente, al haberse agotado su cobertura, se procederá con la cobertura del presente contrato. En esta situación EL AFILIADO deberá: a. Denunciar el hecho inmediatamente en la delegación de la Policía Nacional del Perú más cercana. b. Someterse al dosaje etílico o examen correspondiente, dentro del plazo que no exceda de cuatro (4) horas de ocurrido el accidente. El incumplimiento de esta obligación conllevará a que ESSALUD reclame a EL AFILIADO los gastos efectuados por la asistencia médica recibida. CLÁUSULA SÉPTIMA: MODALIDAD PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD DE
7.1 Las prestaciones se otorgarán en los establecimientos de salud que forman parte de la infraestructura propia de ESSALUD y/o en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPRESS contratadas y autorizadas por ESSALUD. La asignación de EL AFILIADO y sus Dependientes a un establecimiento de salud, se efectuará de acuerdo a la dirección domiciliaria que figura en su Documento Nacional de Identidad (DNI) para el caso de nacionales. En el caso de extranjeros, se tomará en cuenta la dirección que declara en el formulario de registro correspondiente. EL AFILIADO y sus Dependientes deberán acudir a dicho establecimiento en primera instancia cuando requieran atención de salud. CLÁUSULA OCTAVA: PLAZO 8.1 El CONTRATO se celebra por el plazo de un (01) año, contado a partir de la fecha del inicio de la vigencia de EL CONTRATO. 8.2 EL AFILIADO mantendrá sus derechos en tanto EL CONTRATO esté vigente por renovación o rehabilitación. 8.3 EL CONTRATO quedará automáticamente renovado por igual plazo de acuerdo a lo establecido en la Cláusula Vigésima. CLÁUSULA NOVENA: PAGO DE APORTES 9.1 El pago de aportes oportuno, íntegro y en la forma establecida por ESSALUD, garantiza la cobertura de EL CONTRATO durante su vigencia a EL AFILIADO y sus Dependientes. 9.2 El pago del aporte es mensual, por adelantado y a cargo de EL AFILIADO o su representante legal. Podrán realizarse pagos adelantados en forma trimestral, semestral o anual, de acuerdo con los medios de pago que establezca ESSALUD. 9.3 El primer aporte debe pagarse dentro de los diez (10) días calendarios posteriores a la fecha de suscripción de EL CONTRATO, con lo cual se activará su vigencia a partir del primer día hábil siguiente de efectuado el pago. Los aportes siguientes deben efectuarse de acuerdo al cronograma de pagos. 9.4 El valor del aporte se podrá actualizar de acuerdo al índice de inflación y la siniestralidad determinada por ESSALUD, con lo cual podría incrementarse, sujetándose EL AFILIADO al monto que se establezca para su continuación bajo los alcances de EL CONTRATO. 9.5 El monto del aporte se modifica en función al rango de edad o la incorporación o exclusión de Dependientes de acuerdo a lo establecido en el Anexo 2 de EL CONTRATO: Tabla de Aportaciones. CLÁUSULA DÉCIMA: PERÍODO DE CARENCIA 10.1 El período de carencia para el inicio de la cobertura de EL CONTRATO tiene una duración de tres