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577020 NORMAS LEGALES Lunes 1 de febrero de 2016 / El Peruano que coadyuven al ejercicio, supervisión, funciones y responsabilidades de las asociaciones y/u organizaciones de voluntarios integrantes. Trujillo, 10 de Noviembre del 2015 FICHA DE REGISTRO (Organizaciones de Hecho) I. DATOS GENERALES: Nombre y/o Denominación __________________________________________ Inicio de Actividades: ______________________________________________ Residencia en la Región La Libertad: Provincia:__________ Distrito: _________ Domicilio Fiscal: __________________________________________________ Página web: _______________________________ Teléfonos: ______________ Correo Electrónico: ________________________________________________ Ámbito de Acción/Rubro/Actividad: ____________________________________ Número de voluntarios (as) Registrados: _______________________________ (Adjuntar Listado) Documentos presentados: __________________________________________ _______________________________________________________________ II. CONSTITUCION Nombre del Representante Legal: ______________________ DNI: _________ Partida Registral: ____________________________ Constituida: __________ Relación de sus Socios/Miembros: ___________________________________ _______________________________________________________________ Procedencia: Nacional ( ) Extranjera ( ) País de Procedencia: _________ Domicilio del Representante Legal: ________ Correo electrónico del representante legal: ________________ Celular: _____ Comentarios u observaciones: _______________________________________ III. EXPERIENCIA EN LA ACTIVIDAD VOLUNTARIA Señalar las actividades o campos en que se desarrolló la actividad voluntaria: Cultura ( ) Educación ( ) Deporte ( ) Ciencia ( ) Medio Ambiente ( ) Salud ( ) Economía ( ) Democracia ( ) Voluntariado ( ) Otros: __________________________________________________________ Señalar el Tiempo de experiencia de la actividad voluntaria: Meses:_______ 1 año ( ) 2 años ( ) 3 a 5 años ( ) Más de 5 años ( ) IV. AREA O ACTIVIDAD DE INTERES PARA REALIZAR LA ACCION VOLUNTARIA (Señalar el área de actual interés) Señalar las actividades o campos en que desea realizar la actividad voluntaria: Cultura ( ) Educación ( ) Deporte ( ) Ciencia ( ) Medio Ambiente ( ) Salud ( ) Economía ( ) Democracia ( ) Voluntariado ( ) Otros: __________________________________________________________ Señalar las edades con las cuales desearía realizar la actividad voluntaria: a. Niñez e Infancia ( ) b. Adolescencia ( ) c. Juventud ( ) d. Personas Adultas ( ) e. Personas Adultas Mayores (60 años a más) ( ) Señale si tiene habilidades para realizar la actividad voluntaria con: a. Personas con Discapacidad Física: b. Personas con Discapacidad Mental: ______________________________ ______________________________ Por tanto: Declaro que los datos consignados en el presente formulario son verdaderos en respaldo de lo cual cumplo con suscribir el presente en señal de conformidad. Representante Legal:______________ DNI Nº ___________ Huella Digital FICHA DE REGISTRO DE VOLUNTARIO (Persona Jurídica) I. DATOS GENERALES Nombre de la Razón Social: _________________________________________ Número de RUC: ______________ Fecha de Inicio de Actividades: /___/___/___/ Residencia en la Región La Libertad: Provincia: ___________ Distrito: ________ Domicilio Fiscal: __________________________________________________ Página web: ___________________________ Teléfonos: _________________ Correo Electrónico: ________________________________________________ Ámbito de Acción/Rubro/Actividad: ____________________________________ Número de voluntarios (as) Registrados: _______________________________ (Adjuntar Listado) Documentos presentados: __________________________________________ _______________________________________________________________ II. CONSTITUCION Nombre del Representante Legal: ______________________ DNI: _________ Partida Registral: ________________________ Constituida: _______________ Relación de sus Socios/Miembros: ___________________________________ _______________________________________________________________ Procedencia: Nacional ( ) Extranjera ( ) País de Procedencia: _________ Domicilio del Representante Legal: _______ Correo electrónico del representante legal: ________________ Celular: ______ Comentarios u observaciones: _______________________________________ III. EXPERIENCIA EN LA ACTIVIDAD VOLUNTARIA Señalar las actividades o campos en que se desarrolló la actividad voluntaria: Cultura ( ) Educación ( ) Deporte ( ) Ciencia ( ) Medio Ambiente ( ) Salud ( ) Economía ( ) Democracia ( ) Voluntariado ( ) Otros: _________________________________________________________ Señalar el Tiempo de experiencia de la actividad voluntaria: Meses: _____ 1 año ( ) 2 años ( ) 3 a 5 años ( ) Más de 5 años ( ) IV. AREA O ACTIVIDAD DE INTERES PARA REALIZAR LA ACCION VOLUNTARIA (Señalar el área de actual interés) Señalar las actividades o campos en que desea realizar la actividad voluntaria: Cultura ( ) Educación ( ) Deporte ( ) Ciencia ( ) Medio Ambiente ( ) Salud ( ) Economía ( ) Democracia ( ) Voluntariado ( ) Otros: ____________________________________________________ Señalar las actividades donde desea realizar la actividad de voluntariado: