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603170 NORMAS LEGALES Martes 1 de noviembre de 2016 / El Peruano SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN, MODIFICACIÓN O CANCELACIÓN EN EL REGISTRO DE TERCEROS DEL OEFA (Reglamento del Régimen de Contratación de Terceros Evaluadores, Supervisores y Fiscalizadores del OEFA, aprobado por Resolución de Consejo Directivo Nº 008-2013-OEFA/CD, modificado por las Resoluciones de Consejo Directivo N° 001 y 035-2014-OEFA/CD, N° 022-2015-OEFA/CD, Resoluciones de Consejo Directivo N° 004 y 024-2016-OEFA/CD ) N° de Registro Formulario: T-02 I. INFORMACIÓN GENERAL TIPO DE SOLICITUD: (Marcar con aspa “X”) INSCRIPCIÓN MODIFICACIÓN CANCELACIÓN Tipo de Persona: (Marcar con aspa “X”) Persona Natural Persona Jurídica Apellidos y Nombres o Razón Social: Número de RUC: Documento de Identificación: N° de Partida o Asiento Registral: Domicilio: Referencia: Departamento: Provincia: Distrito: Teléfono fijo: Teléfono móvil: Correo Electrónico: Fax: II. DATOS GENERALES DEL REPRESENTANTE LEGAL (Sólo para Persona Jurídica) Apellidos y Nombres: Documento de Identificación: Número Domicilio Fiscal: Referencia: Departamento: Provincia: Distrito: Teléfono fijo: Teléfono móvil: Correo Electrónico: Fax: NOTA: Este campo debe ser llenado solo en caso de ser una persona jurídica. III. DATOS DE LA PERSONA NATURAL O DE LOS INTEGRANTES DEL EQUIPO DE LA PERSONA JURÍDICA N° Nombres y Apellidos o Razón Social Categoría (a) Nivel (b) Permanente Eventual Profesión Documento de Identificación Tipo Número 1 2 3 (a) Indicar si la (las) categoría (s) al (las) que desea postular: Tercero Supervisor (TS), Tercero Evaluador (TE) o Tercero Fiscalizador (TF). (b) Indicar el (los) nivel (es) al (los) que desea postular: E-I, E-ll, E-lll, E-IV, E-V; S-l, S-ll, S-lll, S-IV, S-V; F-l, F-ll, F-lll, F-IV, F-V. IV. OBSERVACIONES / MODIFICACIÓN V. NOTIFICACIÓN POR CORREO ELECTRÓNICO Para ser notificado vía correo electrónico con la respuesta de su solicitud, marque con un aspa en el siguiente recuadro: luego señale un máximo de tres direcciones de correo electrónico que tenga activada la opción de respuesta automática de recepción: 1 2 3 Nota: La notificación por correo electrónico estará sujeta a lo dispuesto en el “Reglamento de Notificación de Actos Administrativos por Correo Electrónico del Organismo de Evaluación y Fiscalización Ambiental - OEFA", aprobado por Resolución del Consejo Directivo N° 015-2013-OEFA/CD, el cual se encuentra a su disposición en el Portal Institucional del OEFA. Se recomienda descargar el referido Reglamento para en caso de optar por la notificación automática conozca sus obligaciones, el horario de notificación electrónica, los efectos que generan la falta de respuesta automática de recepción, entre otros aspectos. Cumplo con adjuntar copia simple de la documentación que sustenta el requerimiento de mi solicitud de acuerdo a la categoría y nivel. Asimismo, declaro bajo juramento que la información consignada expresa la verdad. Nombres y Apellidos: DN N°: