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603171 NORMAS LEGALES Martes 1 de noviembre de 2016 El Peruano / FORMATO DE CURRÍCULUM VITAE (Reglamento del Régimen de Contratación de Terceros Evaluadores, Supervisores y Fiscalizadores del OEFA, aprobado por Resolución de Consejo Directivo Nº 008-2013-OEFA/CD, modificado por las Resoluciones de Consejo Directivo N° 001 y 035-2014-OEFA/CD y N° 022-2015-OEFA/CD, Resoluciones de Consejo Directivo N° 004 y 024-2016- OEFA/CD) N° de Registro Formulario: T-03 I. DATOS PERSONALES APELLIDOS Y NOMBRES: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AA): NACIONALIDAD: DOMICILIO: REFERENCIA: DISTRITO: PROVINCIA: DEPARTAMENTO: ESTADO CIVIL: TELÉF. FIJO: TELÉFONO MÓVIL: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CORREO ELECTRÓNICO: RUC: COLEGIO PROFESIONAL: N° REGISTRO: FECHA DE INCORPORACIÓN: II. FORMACIÓN ACADÉMICA TÍTULO O ESTUDIOS CONCLUIDOS1 ESPECIALIDAD UNIVERSIDAD / INSTITUTO CIUDAD / PAÍS PERÍODO (MM/AA – MM/AA) EXTENSIÓN DEL TÍTULO2 (MM/AA) DOCTORADO MAESTRÍA TÍTULO BACHILLERATO EGRESADO III. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS TIPO DE PROGRAMA ESPECIALIDAD INSTITUCIÓN CIUDAD / PAÍS PERÍODO (DD/MM/AA – DD/MM/AA) TOTAL DE HORAS DIPLOMADO SEMINARIO CURSO / CONFERENCIA IDIOMAS INFORMÁTICA Nota: Se podrán añadir otros, si fuera necesario. 1 Dejar en blanco aquellos que no apliquen. 2 Si no tiene título, especificar si está en trámite, es egresado o aún está cursando estudios. Fotografía